Генетическое тестирование, заморозка эмбрионов и отказ от двоен: как сейчас устроено ЭКО в России
С момента появления эффективность ЭКО выросла в несколько раз. Сейчас 30–35% переносов эмбрионов заканчиваются беременностью. Когда ЭКО только начало получать популярность, эффективность измерялась «однозначными числами», пишут исследователи.
За прошедшие десятилетия значительно изменилась сама процедура ЭКО. Так, стимуляция овуляции стала более управляемой — это позволило получать больше эмбрионов и выбирать из них более жизнеспособные для пересадки. Теперь чаще всего переносят 5-дневный эмбрион: к этому моменту слабые эмбрионы перестают развиваться сами, а у оставшихся выше шанс прижиться.
Появились и новые способы оплодотворения. В классическом варианте яйцеклетку и множество сперматозоидов помещали в пробирку, в новом эмбриолог отбирает один сперматозоид и вводит его внутрь яйцеклетки. Этот метод — ИКСИ — используют, например, при мужском бесплодии и предыдущих неудачных попытках ЭКО.
Получив эмбрионы, их можно перенести в матку сразу — это свежий перенос — или заморозить и перенести в другом цикле. Перенос размороженного эмбриона называют криопереносом. Появление криопереносов также во многом изменило процедуру экстракорпорального оплодотворения.
С 2010 года доля криопереносов выросла в четыре раза
Еще в 2010 году в России 85% переносов были свежими. К 2023 году 62% переносов предшествовала заморозка эмбрионов. Россия здесь следует мировому тренду: по данным Международного комитета по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART), с 2014 по 2021 год доля криопереносов в мире выросла с 40% до 61%. А в Японии криопереносы и вовсе составляют 90% от всех.
Это стало возможно благодаря новой технологии заморозки. Раньше использовали «медленную» заморозку, которую многие эмбрионы не переживали. Потом появилась витрификация — мгновенная заморозка, после которой выживает большинство эмбрионов.
Криоконсервация делает переносы более управляемыми и удобными: замороженные эмбрионы можно перенести в наиболее подходящий момент цикла или в следующем цикле, когда организм восстановился после стимуляции яичников. Если первая попытка не удалась, проходить стимуляцию заново не нужно: эмбрионы уже есть. Это сокращает число медикаментозных вмешательств на пути к беременности.
Заморозку используют также в рамках «отложенного материнства» — это снижает риск бесплодия, связанного с возрастом, и по медицинским показаниям — например, перед лечением онкологического заболевания.
Еще криоконсервация нужна, если планируется генетическое тестирование эмбрионов перед переносом.
Генетическое тестирование эмбриона в России доступнее, чем во многих странах Европы
Предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) снижает число неудачных переносов, потерь беременности и вероятность передать ребенку наследственное заболевание.
В России в 2023 году каждый второй перенос эмбриона после тестирования заканчивался беременностью, и 38% переносов заканчивались рождением ребенка. Это выше, чем при переносе без тестирования. По результатам тестирования часть эмбрионов может оказаться нежизнеспособной, и их не пересаживают.
Тестирование бывает трех видов. ПГТ-М выявляет конкретные наследственные болезни, вызванные мутацией в одном гене, — например, муковисцидоз или спинальную мышечную атрофию. ПГТ-СР находит эмбрионы с потерей или лишней копией участков хромосом. ПГТ-А выявляет лишние или недостающие хромосомы, из-за которых развиваются генетические синдромы.
ПГТ-М во многих странах доступно бесплатно и, как и ПГТ-СР, считается оправданным инструментом для пар, у которых повышен риск рождения ребенка с конкретным тяжелым генетическим заболеванием или несбалансированным набором хромосом.
А вот использование третьего вида тестирования вызывает споры: во Франции, Нидерландах, Венгрии, Литве, Норвегии, Дании и Швеции оно законодательно запрещено. Во Франции и в Германии ПГТ-А в публичном поле даже называют евгеникой.
Ассоциация репродуктологов Великобритании отмечает, что ПГТ-А имеет неоднозначную доказательную базу и подчеркивает, что такое тестирование может уменьшить число эмбрионов, доступных для переноса.
По мнению Американского общества репродуктологов, перенос с ПГТ-А для всех пар не показывает более высокой эффективности в сравнении с переносом без этого теста и может давать ложноположительные результаты. Тест должен применяться лишь по показаниям — старший репродуктивный возраст, две и более последовательные потери беременности.
Отдельный предмет споров — мозаичные эмбрионы, у которых по данным генетического тестирования есть смесь клеток с разным хромосомным набором. Мозаичные эмбрионы могут давать беременность и живорождение, но в среднем шанс успешного исхода ниже, чем у эмбрионов с правильным набором хромосом. Но из-за разных подходов в клиниках потенциально жизнеспособный эмбрион иногда не используют и утилизируют.
В России первые два вида генетического тестирования с 2026 года входят в ОМС и рекомендованы парам, которые могут передать детям наследственные заболевания. ПГТ-А в ОМС не входит и «базово» при ЭКО его не назначают, но получить его проще, чем во многих странах Европы. Врач может направить на тест по показаниям: возраст от 35 лет, два и более выкидыша, неудачные попытки ЭКО, тяжелый мужской фактор. Жители Москвы и области могут пройти тест бесплатно по программе «Стану мамой».
По данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в 2023 году доля циклов с ПГТ любого типа составила 14% от всех циклов — против 9% в 2019-м. По доле таких циклов в Европе Россия в 2020 году была одной из лидеров наряду с Испанией и Украиной.
Однако примерно половина тех, кто прошел генетическое тестирование, до переноса не доходит — по результатам теста подходящих для переноса эмбрионов может не оказаться.
Европейская ассоциация репродуктологов ESHRE проанализировала датасет на 5 тысяч тестов, сделанных в странах Европы в 2018 году. Чуть больше четверти всех тестов пришлось на ПГТ-М (27%), а более половины — на ПГТ-А (58%).
Средний возраст женщины, обратившейся за ПГТ-А, составил 39 лет. Наиболее распространенными показаниями для теста были поздний материнский возраст (67%), выкидыши (8%), неудачные попытки ЭКО (6%), тяжелый мужской фактор (3%). В 8% случаев тест проводился без указанных медицинских показаний.
По результатам ПГТ-А, более половины протестированных эмбрионов были нежизнеспособными, 39% — жизнеспособными, 7% — мозаичными. Большинство всех нежизнеспособных эмбрионов обнаружили у женщин старшего возраста (64%).
Возрастные ограничения по-настоящему снимают только донорские яйцеклетки
Новые технологии не смогли полностью убрать основной фактор, влияющий на успех ЭКО, — возраст.
После 30 лет яйцеклеток становится меньше, а их качество снижается. Кроме того, в старших возрастных группах выше риск потери беременности: по данным РАРЧ, каждая вторая беременность после ЭКО у женщин от 40 лет заканчивается потерей — в среднем в 1,3 раза чаще, чем у более молодых.
Использование донорских яйцеклеток позволяет сгладить эффект возраста, так как их берут у молодых женщин. Согласно данным британского исследования, у женщин старше 42 лет на собственных яйцеклетках вероятность рождения ребенка к третьей попытке — около 10%.
По российским данным, в 2023 году при использовании донорских яйцеклеток почти каждый второй перенос у женщин от 40 лет заканчивался беременностью (43%), а каждый третий — родами (32%).
Доля переносов с донорскими яйцеклетками в возрасте 40 лет и старше в 2023 году составляла более 60%. Однако спрос на процедуры с собственными яйцеклетками среди женщин этих возрастов также остается: доля увеличилась с 11% в 2010 году до 20% в 2023 году.
Двойни после ЭКО почти исчезли
После появления процедуры низкую эффективность ЭКО в мире компенсировали количеством: переносили сразу по два-три эмбриона. В начале 2000-х в России доля таких переносов составляла 80–90%. В результате каждые четвертые роды после ЭКО были многоплодными.
Многоплодная беременность опаснее обычной: выше риск преждевременных родов и осложнений у матери и детей. Со временем качество вспомогательных репродуктивных технологий улучшилось, а исследования показали, что перенос одного эмбриона так же эффективен, как перенос двух, — но без этих рисков.
Сегодня перенос одного эмбриона — стандарт для Европы, Америки и других стран. В России допускается перенос не более двух эмбрионов, но чтобы снизить риск многоплодной беременности, все же рекомендуют переносить одного. Доля переносов одного эмбриона в России в 2023 году составила 79%, двух — около 21%, три и более эмбриона почти не переносили.
В Африке. По последним доступным данным 2022 года, там переносили как два (41–44%), так и три эмбриона (33–37%). Еще около 7% приходится на перенос более четырех эмбрионов.
В Африке ограничен доступ к ЭКО: клиник репродукции мало, и распределены они по континенту неравномерно — основная часть центров приходится на Египет, Нигерию и ЮАР (72% в 2019 году). Кроме того, из-за нехватки ресурсов большая часть процедур ЭКО доступна только платно.
Пациенты хотят с помощью переноса нескольких эмбрионов повысить успех попытки, чтобы не проходить ЭКО еще раз. В опросе пациенток из Нигерии подавляющая часть предпочла перенос 2–3 эмбрионов (94%), главными причинами назвав желание двойни (61%) и стоимость ЭКО (39%).
В другом исследовании также пациенты из Нигерии признавались, что хотят одной попыткой закрыть потребность в численности детей в семье. В рекомендациях ЮАР отмечается, что необходимость оплачивать дорогу и проживание также влияет на выбор числа эмбрионов при переносе.
Еще в 2004 году доля многоплодных родов (в основном двойни) после ЭКО составляла 25%, а в 2023 году — около 6 % от всех родов.
Частота рождения двоен и троен после переноса обычно ниже, чем доля переносов — не всегда прикрепляются все эмбрионы, наступает беременность, не всегда беременность заканчивается родами. При этом есть случаи, когда после переноса эмбрион может поделиться на два — однояйцевая двойня. Такое может случиться как в результате ЭКО, так и при естественной беременности. В 2023 году в России после процедур ВРТ родились почти 2 тысячи пар двоен и примерно 24 тройни.