К 2020 году Россия должна была победить эпидемию ВИЧ. Почему этого не произошло – в исследовании «Если быть точным»

Российская стратегия борьбы с ВИЧ опирается на концепцию «90-90-90», которую предложили в ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД). В основе этой концепции лежит понятие «каскад лечения»: последовательность событий, произошедших с ВИЧ-положительным человеком, находящимся на лечении, от момента выявления до подавления вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. «Каскад лечения» в базовом виде состоит из четырех показателей:

• количество людей, живущих с ВИЧ;
• количество людей, знающих свой статус (цель — 90% от числа людей с ВИЧ-инфекцией);
• количество людей, получающих АРВ-терапию (цель — 90% от числа людей, знающих свой статус);
• количество людей с подавленной вирусной нагрузкой (цель — 90% от числа людей, получающих АРВ-терапию).

Для анализа мы выбрали те целевые показатели российской стратегии, которые так или иначе соответствуют «каскаду лечения 90-90-90». Кроме того, мы проанализировали долю людей с ВИЧ с неопределяемой вирусной нагрузкой — хотя этот показатель не заявлен как целевой в российской стратегии, он входит в «каскад лечения» ЮНЭЙДС. 

В России больше миллиона людей с ВИЧ

В конце 2021 года в России проживало 1 137 596 человек с ВИЧ — это данные Роспотребнадзора. Данными этого ведомства оперирует, например, вице-премьер по социальной политике Татьяна Голикова. 

Минздрав использует другие данные. Например, в 2018 году ведомство назвало цифру в 896 тысяч человек с ВИЧ в России. В мае 2021 года внештатный специалист по ВИЧ Минздрава РФ заявил о 842 тысячах людей с ВИЧ. То есть, по данным Минздрава, число людей с ВИЧ уменьшилось — при этом число новых случаев в России больше, чем количество умерших людей с ВИЧ. Мы запросили у Минздрава точные данные о том, сколько людей с ВИЧ зарегистрировано в России, но на момент публикации не получили ответа. 

Число новых случаев ВИЧ уменьшилось — вероятно, из-за пандемии

Согласно отчету ВОЗ, в 2020 году, в год начала пандемии, в европейском регионе резко снизилось число новых случаев ВИЧ — на 24% по сравнению с 2019 годом . Авторы отчета не дают этому однозначного объяснения, но указывают, что из-за пандемии меньше людей прошли тестирование. 

В России в 2020 также снизилось число новых случаев ВИЧ — об этом свидетельствуют данные как Роспотребнадзора, так и Минздрава. Однако интерпретируют снижение эти ведомства по-разному. 

По данным Минздрава, в 2020 году было выявлено почти 55 тысяч новых случаев ВИЧ, что на 32% меньше, чем в 2019 году. Замминистра здравоохранения Олег Гриднев объясняет это стабилизацией ситуации с ВИЧ-инфекцией в стране. 

По данным Роспотребнадзора, в 2020 году зарегистрировано 72 тысячи новых случаев, что на 26% меньше, чем в 2019 году. Роспотребнадзор в качестве основной причины указывает то, что из-за пандемии меньше людей прошли обследование. 

Число протестированных людей в России в 2020 году действительно упало. Обычно обследование на антитела к ВИЧ ежегодно проходят около 40-41 миллиона россиян. В 2020 году — на 6 миллионов меньше (почти на 15% меньше, чем в 2019 году).

Всего в 2020 году было протестировано 24,4% населения России. По планам должно было быть охвачено не менее 24% — или не менее 35% «при условии соответствующего финансирования», говорится в стратегии. Какое финансирование можно считать «соответствующим», в стратегии не уточняется. 

Уже в 2021 году число обследованных на ВИЧ вернулось к докоронавирусным временам. При этом, по данным Роспотребнадзора, число новых случаев ВИЧ не увеличилось, а осталось примерно на уровне 2020 года (ниже на 1,4%). 

Однако нельзя однозначно интерпретировать эти цифры как доказательство того, что число ВИЧ-инфицированных людей в этот период объективно снизилось. Выборка протестированных в 2021 году отличалась от предыдущих лет. В Роспотребнадзоре считают, что число протестированных в 2021 году выросло в значительной степени за счет обследования на антитела к ВИЧ тех, кто обращался за медицинской помощью с коронавирусом. В ведомстве отмечают, что среди протестированных в 2021 году пациентов женщины составляли большинство (54,6%), в то время как ВИЧ в два раза чаще выявляется у мужчин. Важно также, что охват тестированием снизился среди самых уязвимых групп: потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, работников коммерческого секса. Все эти причины могут привести к «компенсаторному росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией в ближайшие годы», отмечают эксперты Роспотребнадзора. 

Только половина людей с ВИЧ получают терапию

По данным Роспотребнадзора, в 2020 году 53,2% людей, живущих с ВИЧ, получали антиретровирусную терапию. По расчетам «Если быть точным» — 47,8%. Целевым показателем стратегии по борьбе с ВИЧ был охват терапией 38,3%, если не будет увеличено финансирование на закупки, и 90% — если финансирование вырастет. 

Финансирование было увеличено. По данным Коалиции по готовности к лечению, бюджет на закупку антиретровирусной терапии ежегодно увеличивался (+40% в 2020 году к 2016 году), как и количество закупленных годовых курсов лечения (в 2 раза больше, чем в 2016 году). Однако для достижения целей стратегии бюджета не хватило.

Чем больше ВИЧ-инфицированных людей принимают препараты, тем быстрее остановится распространение вируса. Это связано с тем, что на определенном этапе лечения передача вируса становится практически невозможной. На конец 2020 года доля людей с неопределяемой вирусной нагрузкой от всех людей, принимающих терапию, составила 78%. От общего числа людей, живущих с ВИЧ — 37%. 

На доступ к терапии и обследованиям повлияла и пандемия. Люди с ВИЧ,  которые остались за рубежом из-за закрытых границ, сталкивались с нехваткой терапии. Подобная ситуация развивается и на фоне «спецоперации» в Украине. По словам активистов, людям с ВИЧ становится сложнее получить терапию из-за проблем с авиасообщением и вообще перемещением между Россией и другими странами, а также из-за того, что они боятся возвращаться в места потенциальных боевых действий. Также запущены проекты, которые помогают оперативно получить АРВ-терапию оказавшимся в России украинским беженцам. 

Во время пандемии лаборатории Центров СПИД были перегружены: и ВИЧ-инфекция, и COVID-19 относятся к инфекционным заболеваниям, поэтому лаборатории брали на себя выполнение тестов на COVID-19. Из-за этого проблемой стало тестирование на вирусную нагрузку и иммунный статус людей с ВИЧ. Такие тесты проводят в среднем 2-4 раза в год, чтобы отслеживать состояние здоровья, эффективность терапии, отсутствие резистентности к принимаемым препаратам (в случае неэффективности терапии ее должны заменить). 

Почти половина людей с ВИЧ не находятся под постоянным наблюдением медиков

Человеку с ВИЧ важно вовремя обратиться за помощью и сообщить о своем статусе в СПИД-центр, чтобы встать на диспансерный учет. Пациент, поставленный на учет, находится под постоянным наблюдением в медицинских организациях: регулярно проходит осмотры врача-инфекциониста, сдает анализы, проходит тестирования на вирусную нагрузку и получает необходимые лекарства. Без постановки на учет невозможно контролировать вирусную нагрузку и получать бесплатную терапию. 

Сейчас пациенты с ВИЧ-инфекцией не обязаны вставать на учет, и российское законодательство запрещает принуждать их к этой процедуре. К концу 2020 года планировалось, что 90% от всех людей, живущих с ВИЧ, будут стоять на учете. По данным Роспотребнадзора, фактический охват составил 70%, по расчетам «Если быть точным» — 57%. 

По планам стратегии, к 2020 году, при увеличении финансирования, 100% пациентов на учете должны были получать терапию. По данным Роспотребнадзора, в 2020 году ее получали 76,7%, по нашим расчетам — 84%. Как мы уже отмечали выше, финансирование увеличивалось ежегодно. 

ВИЧ охватывает все более широкие слои населения 

По данным Роспотребнадзора, основной путь заражения ВИЧ в 2021 году  среди тех, где известна причина — гетеросексуальный контакт. На втором месте — использование нестерильных инструментов при внутривенном употреблении наркотиков. На третьем месте — гомосексуальный контакт. 

С годами уменьшается инфицирование ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков, а доля тех, кто инфицировался через гетеросексуальные контакты — увеличивается. Ежегодно растет доля тех, кто инфицировался через гомосексуальные контакты. 

Для некоторых групп населения риск контакта с источником ВИЧ выше по сравнению с другими людьми. ООН относит к таким группам мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц, потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса и их клиентов, людей, находящихся в местах лишения свободы, а также ВИЧ-отрицательных партнеров ВИЧ-положительных людей.

Так, по данным ФСИН, 11% всех заключенных (52 529 человек) в России по состоянию на конец 2020 года имели диагноз ВИЧ. 

Однако ВИЧ-инфекция в России, отмечает Роспотребнадзор, выходит за пределы уязвимых групп. В некоторых регионах речь идет о генерализованной эпидемии, то есть ВИЧ охватывает все более широкие слои населения. Подробнее об этом — в нашем рейтинге. 

Еще один из способов передачи ВИЧ — передача от матери к ребенку. Однако если женщина с ВИЧ принимает терапию и терапия эффективна, а во время и после родов соблюдаются и проводятся профилактические мероприятия, ребенок родится без диагноза ВИЧ.

В России такой путь передачи ВИЧ не распространен: за последние 5 лет не превышал 2% — и ежегодно снижается. В 2021 году он составил 1,1%: из 13 203 детей, рожденных от ВИЧ+ матерей в 2021 году, у 146 детей подтверждена ВИЧ-инфекция. Еще в 2006 году риск передачи ВИЧ ребенку в России составлял более 10%.  

По данным Роспотребнадзора, за весь период наблюдения (с 1987 года) к 31 декабря 2021 в России родилось 232 285 живых детей от ВИЧ-инфицированных матерей, у 12 107 из них была подтверждена ВИЧ-инфекция (5,2%). 

До 50% людей с ВИЧ умирают от причин, не связанных с вирусом

В 2021 году умерло 34 093 человека с ВИЧ. Это больше, чем в среднем: ежегодно умирает около 30 тысяч людей с ВИЧ, из них около 60% — от причин, ассоциированных с ВИЧ. 

На смертность ВИЧ-инфицированных людей могла повлиять пандемия. Минздрав включил в группу риска при COVID-19 наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии. Исследования, проводимые в России, также подтверждают, что, как минимум, при низком числе клеток CD4, на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при тяжелых сопутствующих заболеваниях вероятно тяжелое развитие болезни при COVID-19.

Мы не располагаем данными, сколько людей с ВИЧ в 2020 году умерло от COVID-19. Кроме того, в медицинских заключениях могут указывать разную причину смерти пациента с COVID-19: либо сам COVID-19, либо туберкулез, либо еще какое-то хроническое заболевание, которым страдал умерший.

Однако согласно исследованию Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, пандемия COVID-19 все-таки повлияла на структуру летальных исходов ВИЧ+ людей. По данным исследователей, почти 50% умерших ВИЧ+ людей умерли от причин, не связанных с ВИЧ. При этом на первом месте в структуре других причин смерти оказался COVID-19 (16%) и болезни органов дыхания, состоявшие в основном из пневмонии (15,3%). Авторы исследования отмечают, что годами ранее среди иных причин смертности лидировали болезни системы кровообращения, которые теперь занимают третье место. 

Автор: Ксения Бабихина

Инфографика: Артем Иволгин, Екатерина Буркова