Как устроены ПНИ в России. Исследование «‎Если быть точным»

В ноябре 2025 года 20-летней Виктории, подопечной социального дома «‎Обручевский» в Москве, ампутировали руки: у девушки началась гангрена после того, как сотрудник связал ее шерстяными колготками. 

Эта история снова привлекла внимание к системе психоневрологических интернатов (ПНИ) в России. Учреждения критикуют за жестокое обращение, изоляцию, принудительное лечение, отсутствие личного пространства и лишение права выбора.

«‎Если быть точным» разобрался, как устроена система ПНИ, какие у нее проблемы и насколько успешно государство их решает.

В 2024 году в ПНИ жили 139 тысяч человек

Современная система психоневрологических интернатов во многом унаследована от советской. Сеть интернатов в СССР быстро расширялась — особенно после Великой Отечественной войны. Многие ветераны вернулись с фронта с тяжелыми увечьями. Без работы и поддержки часть из них оказались на улице и нищенствовали. Советское государство решило изолировать их в специальных домах-интернатах.

Такая политика решала сразу две задачи. С одной стороны, государство показывало, что берет на себя заботу об уязвимых гражданах. С другой — интернаты позволяли «спрятать» людей, которые не вписывались в образ СССР как здорового и благополучного общества.

Советские ПНИ были устроены так же, как и другие интернаты: крупные учреждения на окраинах городов и в пригородах, сотни подопечных, больничный режим, жесткий контроль и нехватка ухода. После распада СССР принципы работы ПНИ долго не менялись, многие учреждения продолжали работать по советским нормативным актам.

В 2024 году в России действовали 466 психоневрологических интернатов для взрослых. Максимум — 540 — был в 2014 году. Но в последние годы их число снижалось. Это связано с формальной реорганизацией, объясняет юрист «‎Центра лечебной педагогики» Павел Кантор. Во многих регионах велась политика «‎укрупнения»: ПНИ становились отделениями и филиалами другого интерната. 

В 2024 году во взрослых ПНИ жили 139 тысяч человек — примерно столько же живет в подмосковном Щелково или столице Адыгеи — городе Майкоп. 

Число подопечных ПНИ росло почти весь период, за который есть данные. Максимум пришелся на 2018 год: 161 тысяча человек, что на 32% больше, чем в конце 1990-х. В 2023 году показатель резко упал — сразу на 26 тысяч, или 16% за один год. Объяснить это падение нам не удалось — возможно, повлиял переход Минтруда на новый формат отчетности.

Каждый десятый подопечный — на постоянном постельном режиме

Психоневрологический интернат — место постоянного проживания взрослых людей, как правило, с ‎ментальной инвалидностью, которые нуждаются в уходе или по разным причинам не могут жить самостоятельно. 

Ментальная инвалидность может быть связана с разными диагнозами: например, умственной отсталостью, аутизмом, старческой деменцией, шизофренией. 

В интернатах зачастую также живут ментально сохранные подопечные, оказавшиеся там из-за тяжелых неврологических заболеваний — например, детского церебрального паралича или эпилепсии.

По данным на 2022 год, почти две трети (65%) подопечных — старше 45 лет, тогда как в целом по России этот показатель составляет 43%. Доля подопечных 60 лет и старше с 2017 по 2022 год выросла с 35% до 37%. Большую роль в этом сыграли улучшение качества медицинской помощи и рост продолжительности жизни, говорит Павел Кантор.

В ПНИ больше мужчин, чем женщин: они составляют 56% подопечных (в населении России мужчин, наоборот, меньше — 46,5%). По словам Павла Кантора, это может быть связано не столько с половыми различиями в распространенности ментальных нарушений, сколько с тем, что мужчины в среднем хуже справляются с социализацией и чаще сталкиваются с двумя сценариями, которые приводят к социальной дезадаптации: зависимостью от алкоголя или наркотиков и тюрьмой. Поэтому они могут чаще оказываться в ПНИ, считает эксперт.

Большинство (64%) имеют вторую группу инвалидности, а треть (31%) самую тяжелую — первую. Однако зачастую группа инвалидности — лишь формальность. «‎Довольно часто ПНИ не стремятся к пересмотру группы инвалидности подопечных. Состояние многих из тех, кто при поступлении имел вторую группу инвалидности, успело ухудшиться за время пребывания в учреждении», — уточняет Павел Кантор.

Три четверти (74%) признаны недееспособными. Каждый десятый (11%) находится на постоянном постельном режиме, то есть полностью зависит от персонала интерната. Как правило, это люди, которые не умеют ходить и ухаживать за собой из-за старости или особенно тяжелых нарушений.

Систему ПНИ пытаются реформировать уже 10 лет, но пока изменения идут медленно и неравномерно

Российские ПНИ наследуют советской медицинской модели, в которой подопечных нужно лечить и изолировать. «‎Несомненно, представление о ПНИ как о "медицинском" или "медико-социальном" учреждении — наследие советской традиции. Пока что не преодоленное окончательно», — говорит Павел Кантор.

Многие эксперты и правозащитники давно призывают перейти к социальной модели, при которой приоритетом становится создание условий, максимально приближенных к обычной жизни. 

Опыт США и Европы показывает, что такой переход возможен: там отказ от интернатной модели начался еще в 1960–1970-е годы. Вместо закрытых учреждений стали развивать самостоятельное проживание, проживание в приемных семьях, а также в групповых домах с общими расходами и поддержкой социальных работников. Постепенно эти форматы стали реальной альтернативой интернатам.

Российские власти обратили внимание на проблемы ПНИ в 2010-х годах на фоне участившихся сообщений о нарушениях прав человека в интернатах: подопечных наказывали большими дозами препаратов, лишали свободы и дееспособности, женщин стерилизовали. 

Реформа ПНИ началась в 2016 году — тогда государство разработало первую дорожную карту изменений. Ключевым шагом стал приказ Минтруда от 2020 года. Документ закрепил жизнь вне ПНИ как приоритет. Организациям соцобслуживания поручили создать условия проживания, приближенные к домашним, и развивать у подопечных навыки самостоятельной жизни. 

Один из самых заметных, но во многом формальных шагов — переименование ПНИ в «дома социального обслуживания», «социальные дома», «дома-интернаты» и так далее. Новые названия должны были убрать отсылки к диагнозам, изоляции и больничному режиму.

«Для содержательных изменений нужно еще пройти много шагов.  Отказ от восприятия проживающих как "пациентов с диагнозами", а организации как "учреждения для больных" — один из таких шагов. И в том числе для этого стоит изменить и официальное название», — объясняет Светлана Мамонова, директор по внешним связям благотворительной организации «Перспективы».

Сначала переименование рекомендовали НКО и эксперты, позже к ним присоединился Минтруд. Первой менять названия интернатов стала Москва — еще в 2022 году. К концу 2025 года переименование затронуло как минимум 41 регион.

Но за переименованием не везде последовали реальные изменения. Характер и степень перемен сильно зависит от политики региона, его социально-экономического положения, а также действий конкретного руководителя, говорит юрист Павел Кантор. «Сейчас только-только появляются зачатки перехода от медицинской модели ухода к  социальной. И, конечно, начинается это все с крупных мегаполисов: Петербурга, Нижнего Новгорода, Москвы», — рассказывает Светлана Мамонова.

Петербург — один из передовых регионов в этом отношении, там удалось сделать несколько заметных шагов в сторону социальной модели и повышения самостоятельности подопечных. В интернатах появились новые форматы пребывания: например, пятидневки, когда будние дни люди проводят в учреждении, а выходные — дома. Самые ресурсные стали чаще временно покидать интернаты.

По словам Светланы Мамоновой, в одном из петербургских интернатов небольшой группе наиболее самостоятельных подопечных позволили самим выбирать еду из предложенных вариантов меню. А у самых «сохранных» появились личные вещи и тумбочки для их хранения — то, что в обычной жизни звучит как само собой разумеющееся. 

Но такие изменения не носят массового характера. «Если отъехать подальше от Петербурга, в глубинку, мы видим, что ресурсов на такие нововведения в учреждениях нет», — рассказывает Светлана Мамонова. 

Средний ПНИ рассчитан на 289 мест

По мнению экспертов, оптимальное число жителей в ПНИ — 20–50 человек. В таком масштабе можно организовать жизнь не как в больнице, а как в обычном сообществе с учетом потребностей каждого.

Российские ПНИ значительно крупнее. В среднем, по нашим подсчетам, один интернат рассчитан на 289 мест. Но в некоторых число мест приближается к тысяче: например, в подмосковном доме «‎Филимонки».

Даже новые интернаты, которые строят в последние годы, — многоместные. «‎В Петербурге строятся новые учреждения, и мы надеялись, что они будут малокомплектными. Но мы видим, что по-прежнему строят на 100–300 человек», — говорит Светлана Мамонова.  

Иногда интернаты символически уменьшают число мест, чтобы соответствовать формальным требованиям. Например, в одном из петербургских ПНИ сократили число мест до 996, после чего было объявлено, что интернатов-«‎тысячников» в городе больше нет.

По данным Минтруда, в 2022 году психоневрологические интернаты были заполнены на 98,6%, свободны были 2,3 тысячи коек. Но свободные места есть не везде: по нашим подсчетам, сейчас нет мест больше чем в 70% интернатов. В 2022 году в очереди стояли 2,8 тысячи человек, из них примерно 500 человек к тому моменту ждали уже больше года.

В очередях стоят не только живущие с семьями, но и пациенты психиатрических больниц, объясняет Павел Кантор. Из-за нехватки мест люди, которым нужно место в интернате, могут годами жить в диспансерах и психиатрических больницах, признавали в институте Сербского. 

Соцработников в ПНИ стало больше почти в шесть раз, но их по-прежнему не хватает

Качество жизни в ПНИ зависит не только от размера учреждения, но и от количества сотрудников. С 2017 по 2024 год сотрудников интернатов стало больше на 7%. Обеспеченность персоналом выросла на 22% — с 49 до 60 работников на 100 подопечных. Отчасти это связано с тем, что за тот же период число подопечных сократилось на 20 тысяч.

Больше трети персонала приходится на административные и вспомогательные должности: бухгалтеров, кадровиков, экономистов, поваров, водителей, работников прачечных. Непосредственно с подопечными работают 63% штата — медики, соцработники и педагоги.

Быстрее всего растет число соцработников и педагогов. За семь лет соцработников стало больше почти в шесть раз, педагогов — почти в два раза. В 2017 году на 100 подопечных было 1,5 соцработника и 0,8 педагога, а в 2024 году — уже 8,6 и 1,5 соответственно. 

«Интернаты — это дом, и рядом должен быть не сплошь медицинский персонал, а сотрудники, которые помогают человеку жить нормальной жизнью», — считает Светлана Мамонова. 

Однако подавляющее большинство основных сотрудников ПНИ (74%) — по-прежнему медицинские кадры. И их число продолжает расти: если в 2017 году на 100 подопечных приходилось 26 медработников, то в 2024 — уже 28.

Соцработники составляют лишь 22% основного персонала (примерно 12 тысяч человек). Больше 60% из них (7,4 тысячи) — это сиделки (помощники по уходу). По словам Светланы Мамоновой, сиделки фактически делают почти то же, что младшие сестры по уходу. «По задачам это одна и та же должность, но символически мы ушли от медицины, и это очень важно», — говорит эксперт. Кроме того, по профстандарту сиделки обязаны не просто обслуживать подопечного, но и общаться с ним, поддерживать его когнитивные функции и социальную коммуникацию — то есть помогать человеку сохранять связь с миром, а не только обеспечивать базовый уход.

Число соцработников может быть завышено. Данные Минтруда отражают количество ставок, а не реальных людей. Ставки сиделок часто распределяются между другими сотрудниками, в том числе сестрами по уходу, то есть теми же медработниками, говорит Светлана Мамонова. Это связано с тем, что сиделкам платят меньше, чем медсестрам.

Хотя в целом персонала стало больше, его по-прежнему не хватает. Это приводит к трагическим последствиям. В 2023 году в петербургском ПНИ № 10 семь подопечных с тяжелыми множественными нарушениями развития умерли из-за истощения и болезней, вызванных нехваткой ухода и персонала. Дефицит сотрудников приводит к тому, что персоналу проще связать агрессивных или аутоагрессивных подопечных, чем снижать их уровень стресса. 

Дело в том, что не все регионы соблюдают приказ Минздрава, регламентирующий численность сотрудников ПНИ, поскольку он имеет рекомендательный характер, отмечает Светлана Мамонова. По ее словам, ПНИ по-прежнему остро нуждаются в уходовом персонале. При таком уровне обеспеченности персоналом сил сотрудников хватает только на кормление и смену белья.

Занятость в мастерских есть только у 7% подопечных

В последние годы подопечные стали чаще работать в лечебно-трудовых мастерских при ПНИ. Это, например, швейные, ткацкие, керамические мастерские, апсайклинг-проекты. Заказы на продукцию могут приходить от внешних предприятий.

С 2017 по 2024 год количество мастерских при ПНИ выросло в 1,6 раза — до 450, число занимающихся в них людей — в 1,8 раза, до 9,7 тысячи, или 7% подопечных.

Кроме того, мастерские стали разнообразнее и больше направлены на развитие подопечных. Так, в Петербурге, по словам Светланы Мамоновой, раньше они были ориентированы исключительно на выпуск простой утилитарной продукции — например, бахил, шариковых ручек. «В питерских интернатах сейчас потихоньку открываются керамические мастерские, во многих интернатах есть мастерские рукоделия, кулинарии», — рассказывает эксперт.

Помимо мастерских, подопечные ПНИ могут трудиться в подсобных хозяйствах — это расположенные при интернатах теплицы, огороды, фермы. В 2024 году работали 207 таких подсобных хозяйств, в них были заняты 5,1 тысячи человек.

Однако трудовая занятость доступна только самым ресурсным подопечным. «‎Тот, кому требуется больший объем помощи, кого нужно привезти в мастерскую и с кем рука в руке работать, — эти люди прозябают по-прежнему без занятости. С самыми тяжелыми, как поведенчески, так и физически, никто не готов работать», — объясняет Светлана  Мамонова. Чтобы изменить ситуацию, нужно увеличивать число сотрудников.

На сопровождаемом проживании — только семь тысяч человек 

Альтернатива жизни в интернате — сопровождаемое проживание. При этой модели человек живет в обычной квартире — один или в небольшой группе, — а специалисты помогают ему справляться с повседневными задачами. 

Этот формат помогает человеку жить обычной жизнью и быть интегрированным в общество: например, в сопровождении персонала он может пойти в магазин, мастерскую, приготовить себе еду, сходить в кинотеатр или музей, завести домашнее животное. Но главная цель сопровождаемого проживания — не просто обслужить человека, как на обычном надомном обслуживании, а помочь ему научиться жить самостоятельно.

Интенсивность поддержки зависит от потребностей человека. Если нарушения не очень тяжелые — специалист приходит периодически, как при обычном надомном социальном обслуживании. Но если человек нуждается в постоянной помощи, сопровождение может быть круглосуточным — и это принципиальное отличие от стандартной соцподдержки. 

В 2023 году понятие сопровождаемого проживания закрепили на законодательном уровне.

По данным Минтруда, за шесть лет — с 2018 по 2024 год — число людей на сопровождаемом проживании выросло в 2,7 раза до семи тысяч человек. Это меньше 5% от числа подопечных ПНИ. В очереди на сопровождаемое проживание стояли еще шесть тысяч человек.

На деле число находящихся на постоянном, а не тренировочном сопровождаемом проживании (в формате курсов) в разы меньше.

В статистике в основном учитываются прошедшие учебное сопровождаемое проживание на базе ПНИ или НКО: человек отучится и, уступив место другим, вернется к обычной жизни в ПНИ. На начало 2024 года 74% получающих услуги сопровождаемого проживания жили в учебных квартирах. Из них почти 80% получали эти услуги в ПНИ. Однако учебное проживание в интернатах менее эффективно. «‎Лучше, когда такое обучение происходит в реальной среде, в многоквартирном доме за забором учреждения, а не отдельной искусственно созданной комнате», — объясняет Светлана Мамонова.

На постоянном, а не учебном сопровождаемом проживании живут, скорее всего, не более 1,8 тысячи человек. В 2024 году постоянное сопровождаемое проживание работало в 214 квартирах. В среднем в одной квартире живут 7-8 человек. Это чуть больше, чем рекомендованный Минтрудом размер группы в 4–7 человек.

Минтруд относит к передовым регионам Санкт-Петербург, Пензенскую, Ленинградскую, Свердловскую, Псковскую, Челябинскую области и Якутию. Но некоторые представители НКО считают, что сопровождаемое проживание одинаково слабо развито во всех регионах. «‎Постоянное сопровождаемое проживание не развито ни в одном регионе, включая Москву и Петербург. Есть отдельные точечные и пилотные проекты с той или иной степенью государственной поддержки», — говорит Павел Кантор.

Формат сопровождаемого проживания экономически выгоднее интернатов. В 2022 году в НИУ ВШЭ подсчитали, что ежемесячные расходы на одного человека при строительстве или реновации ПНИ составляют 8–24 тысячи рублей, а на сопровождаемом проживании — 2–6 тысяч с учетом покупки квартир.

Исследователи также сравнили качество жизни. По индексу, основанному на критериях ВОЗ, сопровождаемое проживание набрало 76,9 балла из 100 против 56,9 в ПНИ. Индекс учитывает здоровье, безопасность, быт и социальное благополучие. Чтобы добиться такого же уровня в интернатах, пришлось бы увеличить число сотрудников — это повысило бы операционные расходы в 2–3 раза — и вложить 200–300 млрд рублей в реновацию.

Выйти на сопровождаемое проживание формально могут все подопечные, говорит Светлана Мамонова. Приказ Минтруда не содержит запрета на сопровождаемое проживание для людей с самой тяжелой — четвертой — степенью нарушения автономии. Однако в документе есть формулировка о том, что проживание для них может быть признано «нецелесообразным в домашних условиях», которую в ряде регионов трактуют как основание для отказа. По словам Светланы, это спорная интерпретация: речь может идти, например, о невозможности организовать индивидуальное проживание с круглосуточной поддержкой, но не о запрете сопровождаемого проживания в принципе. На практике для людей с тяжелыми нарушениями чаще используется групповая модель — она позволяет обеспечить постоянное сопровождение и при этом остается реалистичной с точки зрения ресурсов.

«Если мы говорим про постоянное проживание не только самых сохранных, а тех, кому требуется пожизненное сопровождение и ежедневная помощь, то это проекты, которые сейчас открывают только НКО», — рассказывает Светлана Мамонова. Такие проекты, в частности, есть у «Перспектив». В квартирах организации живут 30 человек с тяжелыми множественными нарушениями развития.

Минтруд допускал возможность перевода на сопровождаемое проживание максимум 45% подопечных ПНИ. «Мы искренне надеемся, что в ближайшее время регионы проведут корректировки своих нормативно-правовых актов, и людям с тяжелой инвалидностью будет открыт доступ к сопровождаемому проживанию», — говорит Светлана Мамонова.

Закон о распределенной опеке мог бы изменить систему, но Госдума его отклонила

Представители НКО считают закон о распределенной опеке важнейшим шагом к улучшению жизни подопечных ПНИ. Но в феврале 2025 года Госдума отклонила его.

Сейчас при попадании недееспособного человека в интернат его опекуном обычно становится учреждение. В 2022 году недееспособными были 74% подопечных ПНИ, 99% из них находились под опекой интерната — это 117 тысяч человек.  

Все они полностью зависят от администрации учреждений, которая распоряжается их имуществом, контролирует контакты с родственниками и посещение волонтеров. Кроме того, интернат как поставщик услуг не заинтересован в том, чтобы подопечные переходили на самостоятельное проживание.

Законопроект о распределенной опеке предлагал разделить опеку над недееспособными между родственниками, НКО и организациями соцобслуживания. Благодаря этому у подопечного появился бы человек со стороны, который следил бы за соблюдением его прав.

Распределенная опека могла бы решить и другую проблему — поиск опекуна в случае смерти родственника, опекающего человека на сопровождаемом проживании.

В большинстве проектов сопровождаемого проживания опекуном выступает родитель — как правило, пожилой. После его смерти найти новых единоличных опекунов трудно, и если таковые не находятся, то опекуном становится ПНИ и человек отправляется в интернат.

Но если бы опеку можно было делить между родственниками, НКО и волонтерами, ответственность не лежала бы на одном человеке. После смерти родственника заботу о человеке могли бы продолжить другие опекуны — например, НКО, которая ведет проект сопровождаемого проживания. Это снизило бы риск того, что человек будет вынужден вернуться в интернат.

Однако важно, чтобы люди не только выходили из интернатов, но и не попадали туда. Если получится улучшить надомное обслуживание, семьям не придется отдавать своих родственников в ПНИ просто из-за нехватки сил и ресурсов ухаживать за ними самостоятельно.