Младенческая смертность в России с 1960-х годов сократилась в 20 раз. Но в части регионов эта статистика искусственно занижена
С 2013 года младенческая смертность в России сократилась вдвое
В 2023 году (последние доступные годовые данные) в России на каждую тысячу родившихся живыми детей приходилось 4,2 смерти младенцев до года, следует из данных Росстата. За десять лет младенческая смертность снизилась почти в два раза: в 2013 году она составляла 8,2 случая на 1000 живорождений.
Самое значительное снижение младенческой смертности за последнее столетие было в 1950–60-х годах. С 1970-х темпы снижения замедлились, но оно продолжалось. Снизить смертность младенцев во второй половине XX века удалось в первую очередь благодаря борьбе с болезнями органов дыхания и пищеварения, инфекционными и паразитарными заболеваниями.
На протяжении почти всего XXI века смертность детей до года продолжала падать. Исключением стал 2012 год — но тогда рост был связан с изменениями учета.
Два раза за последние десятилетия младенческая смертность росла из-за изменений учета.
В 1993 году живорождением стали считать ситуацию, когда ребенок, родившийся на любом сроке, после отделения от тела матери дышит или проявляет признаки жизни. До 1993 года критерии были более строгими: живорожденными считали только детей, родившихся на сроке беременности 28 недель и больше, ростом от 35 см, массой от 1000 грамм (или до 28 недель, но проживших после родов 7 или больше дней). Если ребенок рождался до 28 недель, не проявлял признаков жизни после родов или был меньше 35 см и 1000 грамм, его смерть попадала в статистику мертворождений — она ведется отдельно от статистики младенческой смертности.
Второй раз критерии изменили в 2012 году. К живорождениям стали относить детей, родившихся весом от 500 г на сроке беременности от 22 недель.
Незначительное повышение смертности на 0,1 процентного пункта произошло в 2021 году — во время пандемии ресурсы больниц были очень ограничены, а сам ковид мог вызвать осложнения у новорожденного, отмечает Валерий Альбицкий, педиатр, профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей Научно-клинического центра им. академика Петровского. После 2021 года смертность снова продолжила снижаться.
Российские показатели все еще немного выше большинства европейских стран. В 2022 году Россия была на 32 месте из 53-х в рейтинге стран европейского региона по уровню младенческой смертности (чем выше в нем страна, тем ниже смертность). Показатель колеблется от 1,3 смертей до года на 1000 живорождений в Сан-Марино и 1,5 в Эстонии до 35 в Туркменистане.
Однако российский показатель на 1,6 процентного пункта ниже, чем в США — стране, сопоставимой с Россией по численности населения и его этническому разнообразию, и на 1 процентный пункт ниже, чем в Китае.
По данным Всемирного Банка, за десять лет с 2013 по 2022 годы Россия сократила младенческую смертность вдвое — с 7,6 до 3,8 на 1000 живорождений. Эти темпы сравнимы с показателями Китая (с 9,7 до 4,8) и Мальдив (с 9,7 до 4,8).
«Общий уровень младенческой смертности ниже пяти случаев на 1000 живорождений считается хорошим результатом для текущего развития медицины в стране», — поясняет Валерий Альбицкий.
По его словам, полностью устранить младенческую смертность невозможно даже в странах с самой развитой системой здравоохранения, поскольку на нее влияют факторы, которые медицина не всегда способна контролировать — например, генетические заболевания или плохой уход. «Значительная часть смертей происходит из-за того, что люди не наблюдаются у врача во время беременности, поздно обращаются за медицинской помощью, ненадлежащим образом обращаются с ребенком», — говорит эксперт.
Чаще всего младенцы погибают в первые 7 дней жизни
Если в последние десятилетия прошлого века младенческая смертность сокращалась в основном за счет уменьшения случаев смерти от болезней органов дыхания, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, то в последние годы это происходит за счет снижения смертности от врожденных аномалий и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде — то есть до 7 дня жизни.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде — это группа причин смерти, объединенная в одну категорию в статистике. В эту категорию входят, например, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения — внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, родовая травма, геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного. Сейчас это самая частая группа заболеваний, от которых погибают младенцы. В 2023 году на эти состояния пришлось 1,94 случая смерти на 1000 родившихся живыми детей (в 2022 году — 2,16).
Наиболее частые причины смерти внутри группы «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» — геморрагические нарушения (связанные с кровопотерей и кровоизлиянием) и бактериальный сепсис новорожденного.
На втором месте — врожденные аномалии: пороки развития, деформации и хромосомные нарушения. В 2023 году они стали причиной 0,86 случая смерти на 1000 живорождений.
С 2015 по 2023 год смертность от состояний, возникающих в перинатальном периоде, упала на 44%, а от врожденных аномалий — на 39%.
Смертность от других причин тоже снижается, но медленнее: от болезней пищеварения — на 27%, от внешних причин — на 26%, от болезней органов дыхания, инфекций и паразитарных заболевания — на 19%. В абсолютных значениях эти показатели меняются не сильно: смертность от них все эти годы не превышает 0,4 случаев на 1000 живорождений. Практически полностью решена проблема смертности от болезней органов пищеварения: в 2023 году на 1000 родившихся живыми приходилось всего 0,03 случая. Эти показатели находятся на минимальном уровне — дальше снижать их почти невозможно.
По мнению исследователей, снижение младенческой смертности в последнее десятилетие — результат развития системы здравоохранения — появления перинатальных центров, оснащения детских больниц оборудованием, реанимационными койками и койками интенсивной терапии для новорожденных, новые прививки для детей до года (против пневмококка и гемофильной инфекции типа b).
В девяти регионах смертность может быть занижена
К младенческой смертности относятся случаи, когда ребенок родился живым и умер уже после рождения. Случаи, когда ребенок умирает еще до рождения, попадают в статистику мертворождаемости.
Смертность детей до года разделяют на неонатальную (в первые 28 дней жизни) и постнеонатальную (после 28 дня жизни и до года).
Неонатальная смертность, в свою очередь, делится на раннюю — в первые семь суток (168 часов) после рождения — и позднюю — на 8–28 сутки после рождения. Большинство случаев смерти в неонатальный период (75%) приходится на первую неделю жизни.
Еще один термин — перинатальная смертность — объединяет случаи смерти младенцев, родившихся на 22 неделе и более, в течение первых семи суток после рождения — и мертворождение. Критерии мертворождения:
- роды на 22 неделе и более;
- масса тела 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);
- длина тела 25 см и более, если масса неизвестна;
- отсутствие дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Если плод погиб раньше 22 недели, смерть будет считаться выкидышем.
Коэффициент перинатальной смертности вычисляется как отношение суммы мертворожденных и умерших на первой неделе жизни к сумме родившихся в этом году живыми и мертвыми.
Коэффициент младенческой смертности Росстат рассчитывает как сумму двух показателей:
- отношения числа умерших в возрасте до одного года из родившихся в году, для которого вычисляется коэффициент, к общему числу родившихся в том же году;
- отношения числа умерших в возрасте до одного года из родившихся в предыдущем году к общему числу родившихся в предыдущем году.
«Мертворождение и ранняя неонатальная смертность легко разделяются. Существует два исключения — это пробная реанимация у доношенных детей [37 недель беременности]. Если рождается доношенный ребенок без признаков живорождения в некоторых ситуациях его могут попытаться реанимировать. Второй случай — это рождение детей с весом менее 500 грамм: даже если они рождаются живыми, в случае смерти в течение семи дней случай фиксируют как мертворождение.
Основная серая зона — дети, рожденные на 22 неделе. В момент взвешивания ребенка разница в 1 грамм будет определять, живорожденный это ребенок или нет. Тут возможны сдвиги в меньшую сторону — как посчитают гинекологи или как взвесят педиатры. В этом случае происходит игра цифрами смертности», — объясняет неонатолог-реаниматолог Артемий Минаков.
Однако, по его словам, иногда повышение уровня неонатальной смертности может быть следствием того, что крайне незрелых детей (рожденных на 22–25 неделе) стараются «вытянуть». Если благодаря усилиям врачей ребенок прожил 168 часов после рождения, но потом все-таки погиб, такой случай уже попадет в статистику младенческой смертности, а не мертворождений.
Мертворождаемость — более стабильный показатель, чем младенческая смертность. Если за 10 лет с 2013 года в России младенческая смертность (от рождения до года) упала на 43%, ранняя неонатальная (от рождения до 7 дней) смертность — на 56%, то мертворождаемость — только на 13%.
Валерий Альбицкий отмечает, что такая динамика может складываться из-за фальсификации данных на уровне регионов. Младенческая смертность, в отличие от мертворождаемости, — показатель, на который обращают внимание власти. Поэтому раннюю неонатальную смертность могут «перебрасывать» в мертворождаемость, так как по этому показателю не нужно отчитываться, считает Альбицкий.
Один из признаков таких «перебрасываний» — соотношение числа умерших на первой неделе жизни к числу мертворождений больше, чем 1 к 4 (то есть число мертворождений превышает число умерших на первой неделе жизни больше, чем в 4 раза). В странах Евросоюза это соотношение в среднем не превышает 1 к 2, в России же в 2022 году оно составило 1 к 4, а в отдельных регионах доходило до 1 к 11 (Липецкая область) и 1 к 13 (Чувашия).
Мы попробовали оценить примерные масштабы недоучета неонатальной смертности в российских регионах. Мы исходили из того, что на раннюю неонатальную смертность и мертворождаемость влияют схожие факторы — качество оказания медицинской помощи и ее доступность, поведение женщины во время беременности и качество ухода за ребенком в первую неделю жизни. Если в регионе улучшается общее состояние здравоохранения, логично ожидать снижения обоих показателей. При этом уровень мертворождений не должен быть существенно выше уровня смертности на первой неделе жизни.
Мы взяли данные Росстата из сборников «Здравоохранение в России» за 2015–2022 годы и рассчитали два показателя для каждого региона:
- раннюю неонатальную смертность на 1000 живорождений.
- мертворождаемость на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Затем мы сопоставили оба показателя у регионов и выделили наиболее отклоняющиеся от общероссийской тенденции.
В зависимости от соотношения мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, мы распределили регионы по трем группам:
- Близкие к линии тренда: 67 регионов, статистика которых выглядит ожидаемо и не вызывает подозрений.
- Ниже линии тренда: 9 регионов (Чувашия, Хабаровский край, Тюменская и Амурская области и другие), где мертворождаемость высокая, а ранняя неонатальная смертность низкая. Такое соотношение может указывать на то, что смерть ребенка в первые семь дней жизни могли зарегистрировать как мертворождение.
- Выше линии тренда: 9 регионов (регионы Северного Кавказа, Чукотка, Еврейская автономная область) с обратной ситуацией: высокая ранняя неонатальная смертность при относительно низкой мертворождаемости.
В девяти регионах мертворождаемость оказалась значительно выше, чем ранняя неонатальная смертность. Это Чувашия, Хабаровский край, Тюменская, Амурская и Ленинградская области, Мордовия, Тыва, Ненецкий АО и Санкт-Петербург. Есть большая вероятность, что в этих регионах смерти на первой неделе жизни записывают как мертворождения, говорит Валерий Альбицкий.
Валерий Альбицкий также отмечает, что в регионах Северного Кавказа высокая ранняя неонатальная смертность при низкой мертворождаемости может быть связана с общей высокой рождаемостью в этих регионах (по его словам, чем выше число родившихся в регионе, тем выше вероятность их смерти в первую неделю жизни), поздним обращением к врачам или ограниченным доступом к качественной медицинской помощи. Однако в этих регионах фальсификация показателей менее вероятна: власти не обращают особенного внимания на показатели мертворождаемости, и учитывать случаи мертворождений как случаи младенческой смертности, за которой, напротив, следят пристально, было бы странно.
В Республике Алтай, на Камчатке, Чукотке и в Еврейской автономной области довольно сложно определить причины такого соотношения, так как в регионах ежегодно рождается небольшое число младенцев, и даже колебания в 2–3 случая смерти могут существенно менять положение региона в рейтинге. Но в целом, неблагополучная ситуация со смертью в этих регионах связана с их удаленностью и проблемами с доступом к медицинским услугам.
Больше всего младенцев погибает в регионах Сибири и Дальнего Востока
Мы составили рейтинг регионов, в который включили и мертворождаемость, и младенческую смертность (их объединяют термином фетоинфантильные потери). Это позволяет устранить влияние возможных манипуляций со статистикой в регионе.
Мы взяли сумму умерших до первого года и рожденных мертвыми по каждому региону за 2015–2022 годы, разделили на сумму родившихся живыми и мертвыми за тот же период и умножили на 1000. Учитывали суммарную статистику за восемь лет, а не за конкретный год, чтобы в том числе оценить регионы с очень низкой рождаемостью и большими колебаниями числа родившихся от года к году.
В пятерку лидеров попали Чукотка, Якутия, Еврейская автономная область, Тыва и Алтай. Высокий уровень младенческой смертности и мертворождаемости в первой пятерке регионов в основном связан с их отдаленностью и трудностью с доступом к быстрой и качественной медицинской помощи.
Чувашия при таком пересчете перестает быть регионом с самой низкой в стране младенческой смертностью и передвигается с 85-го места на 74-е (чем выше в рейтинге регион, тем выше уровень смертности).
По словам Альбицкого, во многих регионах страны сейчас не хватает специалистов: они либо переходят из акушерства и педиатрии на другие направления, либо идут работать в коммерческие специальности. И эта нехватка будет ощущаться. В будущем можно ожидать увеличения младенческой смертности в том числе из-за ухудшения социально-экономической ситуации в стране — чаще всего дети до года погибают в семьях социального риска — неблагополучных, бедных или менее образованных, отмечает эксперт.
Автор: Мария Хомутова
Инфографика: Татьяна Цвирова, Екатерина Буркова