В Москве умирают от «неуточненного падения», в Ростовской области — «от старости», а Воронежская область — лидер по «прочим несчастным случаям». На «мусорные» коды приходится 10% смертей в России

Смертность от туберкулеза может быть занижена в 1,5 раза

Около 30 тысяч человек в России ежегодно умирают от инфекционных болезней. Примерно 80% этих смертей приходится на туберкулез и ВИЧ. Это сопутствующие заболевания — часто у одного человека могут быть оба этих диагноза. 

В начале 2000-х, по данным ВОЗ, от туберкулеза умирали в среднем 18 человек на 100 тысяч населения, а от ВИЧ — меньше одного человека на 100 тысяч. Россия входила в десятку стран с самой высокой смертностью от туберкулеза. В 2009 году туберкулез вошел в список главных национальных угроз. В 2012 году Владимир Путин в рамках «майских указов» поручил правительству сократить смертность от туберкулеза.  

Уже спустя пять лет правительство отчиталось о перевыполнении целей: к 2017 году смертность снизилась до 5,2 смерти на 100 тысяч населения. В 2021 году Россия впервые за 22 года была исключена ВОЗ из списка стран с высоким бременем туберкулеза.

Но это не повлияло на смертность от всех инфекционных заболеваний: она осталась практически на том же уровне, что и в начале 2000-х. Все большую долю в структуре смертности стал занимать ВИЧ. В 2015 году от него стало умирать больше людей, чем от туберкулеза. К 2019 году смертность от ВИЧ достигла 12,2 случая на 100 тысяч — это в 82 раза больше, чем в 2000-м. Если в начале 2000-х общий тренд смертности от инфекционных заболеваний соответствовал тренду смертности от туберкулеза, то к концу 2010-х он стал совпадать с ВИЧ. 

При наличии у пациента и ВИЧ, и туберкулеза как причину смерти, вероятнее всего, запишут ВИЧ, считают исследователи. В 2015 году Минздрав выпустил информационное письмо, в котором прямо указывал, что «при сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с туберкулезом в случае смерти первоначальной причиной всегда выбирают болезнь, вызванную ВИЧ, независимо от того, какое из состояний было диагностировано ранее». 

«По мнению некоторых российских фтизиатров, данные о смертности [от туберкулеза] могут быть занижены примерно в 1,5 раза. Основную причину смерти порой заменяют на непосредственную», — отмечает международный консультант по профилактике ВИЧ Алексей Лахов. 

Непосредственной причиной может быть осложнение основного заболевания. Она не учитывается в статистике смертности, если только ее намеренно не указывают в качестве основной причины. Например, человеку с тяжелой формой туберкулеза в качестве причины смерти могут поставить легочно-сердечную недостаточность.  

В 2001 году доля больных туберкулезом, умерших не от этого заболевания, а от каких-то других причин, составляла 41%. К 2016-му она выросла до 65%. Если предположить, что на самом деле соотношение осталось на уровне начала 2000-х, то реальная смертность от туберкулеза почти в два раза выше официальной, рассчитала профессор Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Маргарита Шилова. Эти расчеты показывают, что смертность от туберкулеза действительно снижается — но не такими темпами, как показывает официальная статистика. По данным Росстата, заболеваемость от туберкулеза в России за 15 лет упала на 79%, а в мире — на 46%. 

Такое занижение создает иллюзию, что ситуация улучшается, и ставит под угрозу финансирование мер по борьбе с туберкулезом, говорит Лахов. «Это может привести к закрытию противотуберкулезных учреждений, уменьшению количества коек и сокращению ставок фтизиатров и персонала в целом», — считает он.

В России самая большая в Европе доля смертей от «повреждений с неопределенными намерениями»

Другая проблема российской статистика смертности — высокая доля смертей от «неопределенных» причин. Иногда у медиков не хватает данных, чтобы установить причину смерти. Для таких случаев в Международной классификации болезней есть группа «неопределенных» причин. ВОЗ относит такие причины к «мусорным», и если их доля в статистике велика, это говорит о проблемах с качеством данных. В России, по данным ВОЗ, почти каждая десятая смерть (9,3%) приходятся на такие причины. 

Если известно, что человек умер неестественной смертью, но нельзя точно определить, было ли это убийство, самоубийство или несчастный случай, в качестве причины могут назвать «повреждения с неопределенными намерениями». В России на эту категорию ежегодно приходится около 2% смертей. Это самый высокий среди европейских стран показатель. 

«В России смертность от ПНН достигла масштаба, который компрометирует  статистику  смертности  от  внешних  причин», — пишет демограф Сергей Васин. В эту категорию записывают убийства и самоубийства, чтобы снизить их уровень — это позволяет региональным властям отчитаться об успехах, считают исследователи. 

«Чаще всего к этим кодам относят людей без определенного места жительства. Обычно родственники умершего хотят добиться правды, подозревают убийство или не верят в самоубийство. А у бездомного таких заинтересованных лиц нет, и поставить ПНН как причину смерти выгодно — не надо раскрывать дело об убийстве и заниматься лишней работой», — считает демограф Валерий Юмагузин. 

Особенность России, отмечает Васин, в том, что за ПНН, вероятно, скрываются прежде всего убийства (в других странах — самоубийства). Так, треть «повреждений с неопределенными намерениями» — это смерти от «контакта с острым или тупым предметом с неопределенными намерениями». 

Около трети убийств в 2000–2015 году могли быть отнесены к повреждениям с неопределенными намерениями, пришли к выводу исследователи Евгений Андреев, Владимир Школьников, Уильям Придемор и Светлана Никитина. Они проанализировали 3 млн заключений о смерти и на основании характера травмы умершего, обстоятельств смерти и других характеристик отнесли часть смертей от ПНН к другим категориям.

За десять лет смертность от старости выросла в три раза

Вторая группа «мусорных» причин смерти — неопределенные заболевания. К ним относятся неопределенные новообразования, неопределенные болезни системы кровообращения, а также группа «симптомы, признаки и отклонения от нормы». В последнюю попадают все случаи, когда не удалось поставить диагноз при жизни или не хватило информации, чтобы назвать точную причину смерти. В эту категорию могут попадать любые смерти, в том числе и от внешних причин, отмечает Валерий Юмагузин. 

В 2019 году на «симптомы и признаки» пришлось почти 7% смертей в России. Это не самый высокий в Европе показатель (лидер — Черногория, 20%), но на 26% выше среднеевропейского. Доля этой категории выросла: в 2000 году она составляла 4,6% всех смертей в России. 

Самая крупная подкатегория в «симптомах и признаках» — «старость», на нее приходится две трети всех смертей этого класса. В 2021 году, по данным Росстата, от старости умерли 91 тысяча человек. Такую причину смерти можно выбрать, только если в медицинских документах человека старше 80 лет не упомянуты хронические заболевания, ничего не указывает на травмы или насильственную смерть. 

Указание «старости» в качестве первоначальной причины смерти становится  все более распространенной практикой: в 2010 году от старости умирали 39 человек на 100 тысяч населения, в 2020 — 71 человек. «Это стало особенно заметно после “майских указов” президента, когда были поставлены приоритеты на снижение смертности от болезней системы кровообращения. Самый простой способ их выполнить — переместить эти смерти в другой класс», — рассказывает Валерий Юмагузин. 

Смертность от болезней системы кровообращения действительно начала снижаться в 2012 году «в унисон» с ростом смертности от старости, отмечают демографы. Однако объяснить снижение смертности от болезней кровообращения только ростом смертей от старости нельзя — от нее умирают гораздо меньше человек, чем от сердечно-сосудистых заболеваний. 

Чаще всего «мусорные» причины смерти используют в Чечне

На проблему неправильного кодирования причин смерти в 2018 году обращала внимание вице-премьер Татьяна Голикова. Она поручила разобраться в искажениях в каждом из субъектов РФ. 

Практика определения причины смерти очень различается в разных регионах. Больше всего вопросов у исследователей вызывает статистика смертности в Сахалинской области, а также в большинстве других регионов  Дальнего  Востока,  Западной Сибири,  Юга  России  и  в северокавказских республиках. Лучшее качество статистики — в Пензенской области,  а  также  в  регионах  Северо-Запада, Урала и Южной Сибири. 

Мы проанализировали, как часто в регионах используют отдельные «мусорные» причины смерти. Для этого мы рассчитали средние за 2012–2021 год коэффициенты смертности на 100 тысяч населения по всем причинам, которые ВОЗ относит к неинформативным, и выделили те, где есть значительная вариация по регионам. У ВОЗ нет данных по регионам России, поэтому для анализа использовались данные Российской базы данных по рождаемости и смертности (РосБРиС). В расчеты включены 52 региона со среднегодовой численностью более миллиона человек. 

Больше всего «мусорными» кодами злоупотребляют в Чечне — там их используют в среднем в два раза чаще, чем в других регионах. Значительные отклонения также в Ростовской области (на 67% чаще) и в Тюменской области (на 61% чаще).

Например, в Тюменской области смертность от «неуточненной хронической ишемической болезни сердца» в пять раз выше, чем в среднем по России, в Чечне и Ростовской области в 1,5 выше смертность от старости. В Самарской области в 25 раз чаще, чем в среднем по стране, умирают от «неуказанных факторов». В некоторых регионах за 11 лет вообще не регистрировали смерти от некоторых «мусорных» причин. 

Расхождения в статистике смертности настолько сильные, что вряд ли могут объясняться тем, что в разных регионах умирают от разных причин. Например,  50%  случаев,  когда  причина  смерти  по результатам вскрытия не  была  установлена, концентрируются  в  8  регионах, обнаружил демограф Евгений Андреев. 

У региональных различий могут быть разные причины, объясняет Валерий Юмагузин. В некоторых регионах не хватает квалифицированных медиков или диагностического оборудования, чтобы достоверно определить причину смерти. Если есть цель снизить показатели смертности в регионе от определенных причин, эти смерти могут намеренно перераспределять по другим категориям. 

За 20 лет номенклатура причин смерти расширилась на 70 рубрик

В 1999 году в России приняли краткую номенклатуру причин смерти, основанную на Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В новой номенклатуре было 236 рубрик — на 61 больше, чем в последней советской. С тех пор она менялась два раза — в 2006 и в 2011, и количество рубрик выросло до 306. 

Каждое такое изменение делает данные по годам несопоставимыми. Например, только в группе болезней системы кровообращения появилось четыре новых причины смерти — неуточненная хроническая ишемическая болезнь сердца, церебральный атеросклероз, другие уточненные поражения сосудов мозга, последствия цереброваскулярных болезней. В 2014 году на них приходилось 9% всех смертей. 

Все эти случаи до пересмотра 2011 года попадали в какие-то другие категории — а значит, смертность в этих категориях после пересмотра снизилась. Но что это за категории, неизвестно, и определить, действительно ли снизилась смертность или изменился порядок учета по той или иной причине, тоже становится гораздо сложнее. 

Кроме того, в 1999 году функцию кодирования причин смерти передали от органов статистики органам здравоохранения. Это ухудшило качество статистики: врачи на местах не особенно заинтересованы в том, чтобы данные в масштабах популяции были точными, и не всегда ответственно подходят к кодированию, отмечают исследователи. 

«Раньше Росстат имел централизованную систему и мог контролировать качество статистики. Например, если случаев смерти по неопределенным или неуточненным причинам было много, ведомство могло потребовать от региона разобраться, в чем причина. С 1999 года Росстат больше не имеет никакого влияния на качество этой статистики — только собирает и публикует данные», — объясняет Валерий Юмагузин.

Авторы: Майя Гусева, Абы Шукюров
Инфографика: Татьяна Цвирова, Екатерина Буркова

В первой версии текста была неверно указана фамилия одного из экспертов.