В России часто оценивают систему здравоохранения по «грубым» показателям, которые не учитывают возрастную структуру населения. Показываем на графиках, почему это плохая идея

Что не так с «грубыми» показателями 

Проще всего измерять смертность в абсолютных числах — количество умерших людей, и никаких дополнительных расчетов. Этот подход имеет очевидный минус — чем больше население, тем больше смертей.

Чтобы избежать этого искажения, используется грубый показатель смертности (общий коэффициент смертности). Это отношение количества смертей к численности населения. Полученный результат обычно для удобства умножают на 100 тысяч. Часто можно увидеть формулировку «уровень смертности – 50 человек на 100 тысяч населения». 

Однако на грубый показатель влияет возрастная структура населения. Чем старше население, тем чаще умирают люди. Для изучения рака это особенно важно, так как в основном онкологические заболевания поражают людей старших возрастов. И если смотреть на грубые значения, то мы увидим только рост заболеваемости и смертности, несмотря на все прорывы в борьбе с раком.  

Убрать это искажение помогает стандартизация — возрастная структура рассматриваемых популяций заменяется на выбранный стандарт. Это позволяет делать выводы о других факторах, влияющих на смертность, которые были «скрыты» за различиями в возрасте населения.

Вот график по смертности от новообразований в России в период с 1999 по 2021 год. Общий коэффициент смертности практически не менялся ни у мужчин, ни у женщин. Но стандартизированный показатель сильно снизился для мужчин, и чуть меньше – для женщин. 

Это важно и когда мы сравниваем разные регионы. Возрастная структура Санкт-Петербурга сильно отличается от возрастной структуры Каира. И также сильно возрастная структура Санкт-Петербурга 2022 года отличается от возрастной структуры Санкт-Петербурга 1952 года. Пока мы не устраним эту разницу, сравнивать уровни смертности между ними бессмысленно. 

Особенно хорошо это можно увидеть при сравнении смертности в очень «молодом» регионе (то есть с большой долей молодых людей) со смертностью в очень «старом» регионе. Например, Северо-Кавказский и Центральный федеральные округа отличаются демографически — и, как следствие, по грубым показателям смертности. Но после стандартизации разрыв уменьшается примерно в два раза. 
 

К чему приводят неправильные сравнения

В России правительство долгое время ориентировалось на грубый показатель и формулировало цели исходя из него. Например, в нацпроекте «Здравоохранение» до сих пор значится цель снизить грубый показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от злокачественных образований. Это может привести к ошибочной оценке проводимой политики из-за старения населения.

Смоделируем сценарий, при котором уровень смертности от новообразований в России останется на уровне 2021 года, а население изменится согласно прогнозу ООН. Остановимся на 2050 году, потому что дальнейший прогноз намного менее точен. 

Грубый показатель будет увеличиваться, поскольку общее население, согласно прогнозу, будет сокращаться. То есть такое же число смертей будет делиться на все меньшее число людей. При этом стандартизированный показатель будет падать. Потому что несмотря на рост населения в старших возрастных группах, число смертей в них останется прежним. 

Такого результата можно достичь только при условии развития медицины и изменения других внешних факторов. И если так правда произойдет, то мы увидим снижение смертности. Это снижение и будет отражено в стандартизированном показателе. 

Еще один пример, не связанный с Россией. Смертность от всех видов рака в Финляндии за последние 20 лет стала резко увеличиваться. Из этого можно сделать поспешный вывод, что онкослужба в Финляндии работает плохо. Однако если мы посмотрим на стандартизированный показатель, то увидим обратную картину. Смертность все это время падала благодаря развитию методов диагностики и лечения. А рост грубого показателя был вызван старением населения. 

А вот еще один график, из которого легко сделать вывод о том, что шведская система борьбы с онкозаболеваниями хуже, чем финская. Но и тут картинка меняется зеркально – это финская система была в догоняющих все это время. Высокий уровень грубого показателя в Швеции формировался в основном за счет старения населения. И уже после 2000 года Финляндия и Швеция имеют схожие значения по стандартизированному показателю. Скорее всего, их возрастные структуры стали очень схожими, а финская система смогла догнать по качеству шведскую. 

Какие бывают возрастные стандарты 

По онкозаболеваниям стандартизированный показатель есть в отчетах и статистике Минздрава. Это позволяет сравнивать регионы и более точно отслеживать динамику во времени. К сожалению, в России пока не принято указывать стандарт возрастного распределения, по которому проводилась стандартизация. Из-за этого, например, сложнее сравнивать Россию с другими странами. Но самым распространенным в сфере исследований онкологии считается мировой стандарт 1960 года – скорее всего, он используется и в российской статистике. 

При этом использование устаревшего стандарта может повлиять на результат сравнения регионов. Например, при использовании европейского стандарта 1976 года мужская смертность от всех причин в Мурманской области оказывается ниже на всем промежутке с 1999 по 2021 год, чем в соседней Карелии и Новгородской области. А если мы применим стандарт 2013 года, то увидим что в некоторые годы в Мурманске стандартизированная смертность оказывается выше. Чтобы избежать такого искажения, нужно выбирать стандарт, который наиболее близок ко всем рассматриваемым регионам. 

Сегодня есть несколько общепризнанных стандартов населения: мировой стандарт 1960 года, европейские стандарты 1976 и 2013 годов. 10 лет назад Евростат вместо стандарта 1976 года ввел новый, более соответствующий «постаревшему» населению Европы. Это нужно как раз для того, чтобы сделать сравнение стран между собой более «честным». ВОЗ сейчас чаще использует свой стандарт 2000–25, который считается средней возрастной структурой во всем мире с учетом изменений в будущем. Эти два стандарта наиболее близки к реальной возрастной структуре населения. 

Идеальным решением было бы рассчитывать собственный стандарт для выбранной группы регионов. Так, например, сделала команда НОРДКАНа (Ассоциации нордических раковых регистровБазы данных с информацией о новых случаях онкологических заболеваний. В регистр вносят демографические характеристики пациента и информацию о болезни — локализацию, тип ткани, из которой состоит опухоль. Регистры нужны для научных исследований и улучшения качества медицинской помощи.), которая ввела собственный стандарт, дающий наиболее точные оценки при сравнении популяций стран Северной Европы. Однако при росте точности оценок страдает гибкость использования. Этот стандарт слишком специфичен, и его нужно с осторожностью применять в других регионах. 

Причина использования грубых показателей в России – это комбинация из нехватки специалистов и знаний в области демографии и недостатка внимания. Только недавно эксперты стали признавать, что стандартизация нужна. Но часто некому рассказать об этом неспециалистам. К тому же чиновникам региональных минздравов и так надо отчитываться по десятку показателей – времени думать над тем, какой стандарт выбрать, просто не остается. 

При том, что в паспортах проектов стандартизация встречается, в итоговые цели все равно попадают грубые показатели. Использование этих показателей может запутать и привести к неправильным выводам, как мы видели из примеров выше. Чтобы избежать непонимания и путаницы, нужно всегда указывать показатель, который используется в расчетах, и приводить стандартизированные значения с указанием стандарта. Это позволит избежать ложных интерпретаций и лучше понять причины снижения или повышения смертности. 

Автор: Егор Сергеев, исследователь Института междисциплинарных медицинских исследований ЕУСПб 
Инфографика: Артем Иволгин, Екатерина Буркова