• Главная
  • Библиотека материалов
  • Заболеваемость туберкулезом в России за 10 лет снизилась в два раза. Но эпидемия ВИЧ и резистентность к лекарствам тормозят прогресс

Заболеваемость туберкулезом в России за 10 лет снизилась в два раза. Но эпидемия ВИЧ и резистентность к лекарствам тормозят прогресс

ВИЧ-инфекция увеличивает риск туберкулеза, а отрыв от лечения — вероятность появления устойчивых штаммов
В 1990-е Россия была в числе стран, где проблема туберкулеза стояла острее всего. Сейчас ситуация значительно улучшилась: с начала 2000-х заболеваемость в стране сократилась в три раза, а за последние десять лет — в два. Но дальше бороться с этой болезнью будет сложнее, считают исследователи. С каждым годом растет число случаев туберкулеза, устойчивого к лекарствам, а заболеваемость туберкулезом людей с ВИЧ снижается медленно. О том, как России долгое время удавалось бороться с туберкулезом и с какими проблемами приходится сталкиваться теперь — в исследовании «Если быть точным».
> > > >

С начала 2000-х заболеваемость туберкулезом сократилась в три раза

Россия долго была одной из стран с самой высокой заболеваемостью туберкулезом. В 2000-м на 100 тысяч населения выявляли 90 новых случаев активного туберкулеза — тогда Россия входила в список из 23 стран, в которых регистрировалось 80% всех новых случаев туберкулеза в мире. К причинам высокой заболеваемости в этот период относятся экономический кризис 1990-х, распространение ВИЧ-инфекции. Большой вклад в общую заболеваемость — каждый четвертый впервые выявленный случай — вносил туберкулез в местах лишения свободы.

Заболеваемость туберкулезом в СССР

Данные о заболеваемости и смертности туберкулезом в СССР запрещалось публиковать в открытых источниках, поэтому сведения из общедоступных источников ограничены — их можно найти в некоторых исследованиях.

Во время Второй мировой войны смертность от туберкулеза в 45 городах РСФСР выросла, достигнув пика в 425 случаев на 100 тысяч в 1942 году.

В послевоенные годы ситуация начала улучшаться: в 1955 году заболеваемость и смертность от туберкулеза составили 167 и 42 случая на 100 тысяч населения соответственно. Снижение продолжалось до 1990-х годов: 33 на 100 тысяч — заболеваемость в 1991 году, 7,4 на 100 тысяч — смертность по данным на 1989 год. На ситуацию повлияли появление новых противотуберкулезных препаратов, вакцинация, увеличение количества противотуберкулезных диспансеров.

Стабильное снижение заболеваемости началось с 2009-го года. Согласно официальной статистике, заболеваемость впервые выявленной активной формой туберкулеза за 10 лет (2014–2024) снизилась с 59 человек  на 100 тысяч до 27. Это выше, чем в среднем в Европейском регионе (24 человека на 100 тысяч), но ниже, чем в Африке (206) или Юго-Восточной Азии (234). Сейчас больше половины новых случаев туберкулеза приходится на Индию, Индонезию, Китай, Филиппины и Пакистан — России в этом списке нет. 

Смертность от туберкулеза в России также снижается: в 2000-м году она составляла 20 смертей на 100 тысяч, в 2022 году — 4 на 100 тысяч. Но из-за особенностей регистрации статистика смертности от туберкулеза может быть занижена: если у пациента диагностированы туберкулез и ВИЧ, как причину смерти скорее всего запишут ВИЧ-инфекцию. Подробнее читайте в этом материале

Цели российских и мировых стратегий борьбы с туберкулезом

Благодаря снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза к 2021 году Россия вышла из списка стран с высоким уровнем заболеваемости, но была включена в другой — глобальный список надзора ВОЗ по туберкулезу. Кроме России там еще две страны — Камбоджа и Зимбабве.

В 2004 году туберкулез в России был включен в перечень социально-значимых заболеваний. В 2007–2012 годах противотуберкулезные мероприятия определялись федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и национальным проектом «Здоровье», с 2013-й по 2020-й действовала госпрограмма «Развитие здравоохранения». Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза до 35 и 11,2 на 100 тысяч было одной из целей этой программы. А согласно Поручению министра здравоохранения от 2023 года, к 2025-му заболеваемость туберкулезом должна быть снижена на 50% по сравнению с 2015-м, а смертность — на 75%.

Поручение учитывает цели стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, и показатели России оказались близки к целевым: смертность от болезни к 2023 году сократилась на 58%, а заболеваемость — на 43%. Стратегия ВОЗ также предполагает сокращение заболеваемости на 80%, смертности от туберкулеза — на 90% к 2030 году.

По словам врача-фтизиатра и автора проекта о туберкулезе «Старина Кох» Ольги Винокуровой, ситуация с туберкулезом улучшилась по ряду причин: повысился уровень медицинской помощи, появились новые методы лечения и лекарства, улучшилась социально-экономическая ситуация. 

«Думаю, что малоинвазивная хирургия в туберкулезе, например, клапанная бронхоблокация, появление антибиотиков бедаквилина в 2013 году и деламанида в 2022 году сыграли достаточно существенную роль в снижении заболеваемости и смертности от туберкулеза в России», — говорит эксперт.

Как передается туберкулез

Туберкулез — заболевание, которое вызывают бактерии. Чаще всего туберкулез поражает легкие, передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании, отхаркивании инфицированного человека. Туберкулез может затрагивать и другие органы — например, печень, почки, кости, кожу, лимфатические узлы. Такие формы заболевания называют внелегочными.

По оценкам ВОЗ, бактериями туберкулеза инфицировано около четверти населения мира, при этом заболевание не развивается (иммунная система сдерживает бактерии) — такая форма болезни называется латентной. У человека нет симптомов, и он не может передать болезнь другим. При ослаблении иммунной системы туберкулез может перейти в активную форму, поэтому людям с неактивным туберкулезом необходимо профилактическое лечение.

Туберкулезом может заболеть любой человек, но у некоторых людей риск выше. К факторам риска относятся ослабленный иммунитет (например, у людей с ВИЧ, пациентов, принимающих препараты, подавляющие иммунитет), сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, курение, недоедание.

Бедность — еще один фактор, увеличивающий вероятность распространения туберкулеза. Например, болезнь с большей вероятностью передается в небольших, переполненных и плохо проветриваемых помещениях. Бедность также связана с плохими общими знаниями о здоровье и отсутствием возможности заниматься профилактикой и лечением.

В 2022 году, во время пандемии COVID-19, в половине регионов зарегистрирован рост заболеваемости по сравнению с предыдущим годом (в 2021 году заболеваемость выросла в трети регионов). По словам Ольги Винокуровой, во время пандемии произошел огромный провал по охвату профосмотрами, многие клиники были перепрофилированы, а люди опасались приходить в поликлиники на плановую флюорографию.

«Насколько я знаю, многие пациенты были из стационаров выписаны на домашнее лечение, но без должного контроля. Это привело к увеличению неэффективно пролеченных случаев туберкулеза и дальнейшему распространению инфекции. А отсутствие ежегодной флюорографии привело к тому, что сейчас мы выявляем случаи туберкулеза в более запущенной стадии», — отмечает Ольга Винокурова.

Самая высокая заболеваемость — в Сибири и на Дальнем Востоке

Хотя заболеваемость туберкулезом в России за последние десятилетие снизилась, в некоторых регионах она все еще остается высокой. Самые высокие показатели в 2024 году — в Тыве (155 на 100 тысяч), на Чукотке (100 на 100 тысяч), в Еврейской автономной области (87 на 100 тысяч), Приморском и Хабаровском краях (71 и 58 на 100 тысяч), Амурской и Кемеровской областях (по 56 на 100 тысяч). 

Роспотребнадзор объясняет высокую заболеваемость в этих регионах долгими и холодными зимами, а также тем, что из-за больших расстояний добраться до врача часто трудно.

Однако Ольга Винокурова считает, что причислять климатические условия к факторам риска туберкулеза не следует: «К климатическим рискам часто относят суровый холодный климат, но самая высокая заболеваемость в мире — в Индии и странах Африки, где вообще не бывает холодно». Наиболее важным фактором фтизиатр называет труднодоступность медицинской помощи. Ситуация осложняется тем, что многие просто не знают, откуда берется болезнь, зачем нужны регулярные медосмотры и когда стоит идти к врачу.

«Народная медицина может быть ближе к пациенту не только культурно, но и в плане доступности — за таблетками надо куда-то ехать, длительно госпитализироваться, оставлять привычную жизнь, — добавляет Ольга Винокурова. — Поэтому люди лечатся сушеной медведкой, медвежьим и барсучьим жиром — это популярно не только в регионах, но и в Москве».

На распространение туберкулеза влияет и социально-экономическая обстановка в регионе: авторы этого исследования разделили регионы на четыре кластера в зависимости от ситуации с туберкулезом, выделив для каждого ключевые социальные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность. Регионы Дальнего Востока и Восточной Сибири с высокой заболеваемостью туберкулезом попали в четвертый, наименее благополучный, кластер: сильнее всего на ситуацию с туберкулезом там влияли дефицит жилплощади, низкие зарплаты и безработица. Эти социальные факторы увеличивают риск бедности, которая, в свою очередь, связана с вероятностью заболеть туберкулезом. 

У трети новых пациентов в 2023 году была устойчивость к лекарствам 

Туберкулез можно вылечить: эффективность лечения зависит от многих факторов — формы заболевания, чувствительности бактерий к лекарствам, доступа к медицинской помощи, соблюдения режима лечения. Средние мировые показатели успешности лечения в 2023 году — 88%, при этом в России этот показатель (для новых случаев туберкулеза) ниже — 67% (согласно стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, 90% и более пациентов должны успешно завершать лечение туберкулеза). 

Но выше речь идет только о таких формах туберкулеза, которые поддаются лечению лекарствами. Лечение болезни осложняют штаммы бактерий, устойчивые к препаратам — такой туберкулез называют лекарственно устойчивым.

Как лечат туберкулез

Заболевание лечат с помощью антибиотиков. Основные препараты — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Латентная инфекция требует назначения одного или двух препаратов, активная форма — комбинации из нескольких лекарств. Курс лечения чувствительного к лекарствам туберкулеза может занимать 4–9 месяцев.

Схему лечения назначает врач, она зависит от многих факторов — формы (легочная, внелегочная), чувствительности бактерий к лекарствам, сопутствующих заболеваний, общего состояния человека

Возбудитель туберкулеза может быть устойчив к основным медикаментам (тогда они перестают работать) — такую форму заболевания называют лекарственно устойчивой. В этом случае врачам приходится подбирать новые схемы, время лечения существенно увеличивается (18–24 месяца и дольше).

Виды лекарственной устойчивости различаются в зависимости от количества и типа препаратов, к которым бактерия выработала резистентность:

  • Монорезистентность: устойчивость только к одному из препаратов первой линии (первый этап терапии, обычно самый эффективный и с меньшим количеством побочных эффектов).
  • Полирезистентность: устойчивость к более чем одному препарату первой линии, за исключением изониазида и рифампицина.
  • Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ): устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину.
  • Пре-широкая лекарственная устойчивость: сочетание МЛУ-ТБ с устойчивостью к любому из антибиотиков-фторхинолонов.

Широкая лекарственная устойчивость: устойчивость к любому из антибиотиков-фторхинолонов и как минимум к одному из трех инъекционных препаратов второй линии терапии в дополнение к множественной лекарственной устойчивости.

Отдельно выделяют туберкулез, устойчивый к рифампицину (РУ-ТБ): он может быть как монорезистентным, так и «идти» в дополнение к другим видам устойчивости. Фактически устойчивость к рифампицину почти всегда означает МЛУ, поэтому если она есть, пациенту назначают препараты второй линии.

Устойчивость также может быть первичной — выявленной у человека с впервые установленным диагнозом, и вторичной — возникшей на фоне неправильно подобранного или преждевременно прерванного лечения.

Устойчивость может быть как к одному препарату, так и к нескольким. На практике моноустойчивость в последние годы почти не встречается — и в целом это меньшая проблема, чем множественная резистентность, говорит Ольга Винокурова. 

При множественной устойчивости перестают работать сразу несколько противотуберкулезных лекарств, которые используют в первую очередь. Тогда приходится использовать менее эффективные, более токсичные и дорогостоящие препараты

Лекарственно-устойчивый туберкулез тяжелее лечить. По данным ВОЗ, вылечить удается 68% пациентов с такими формами заболевания в мире и 54% — в России (данные за 2021 год).

Первые случаи МЛУ-туберкулеза (он устойчив к основным антибиотикам — изониазиду и рифампицину) в мире зафиксировали в 1990-х годах, мониторить случаи в России начали в 1999-м. В среднем в мире 5,5% протестированных в 2023 году имели устойчивость сразу к нескольким препаратам.

Хотя общая заболеваемость туберкулезом в России снижается, заболеваемость устойчивыми формами — растет. В 2015 году множественную устойчивость выявили у 33% россиян, которым диагностировали туберкулез впервые. В 2023-м эта цифра выросла до 37%. Среди пациентов, которые уже проходили лечение раньше и обратились снова, доля выше, зато с годами снижается: 70% в 2015-м и 67% в 2023-м.

Можно ли заболеть туберкулезом после излечения

Да. Рецидив туберкулеза может быть вызван либо реактивацией того же штамма, либо повторным инфицированием новым штаммом. В первом случае причина, скорее всего, в неоптимальном лечении — нерегулярном приеме лекарств, некорректных дозировках, недостаточной продолжительности лечения, индивидуальных факторах (например, ВИЧ-инфекции). Второй, как правило, связан с неэффективными мерами борьбы с передачей инфекции в обществе (высокий уровень заболеваемости туберкулезом).

Рецидив туберкулеза может труднее поддаваться лечению по сравнению с первичной туберкулезной инфекцией.

Российские показатели резистентности значительно выше среднеевропейских. Если в России множественная устойчивость обнаруживается у трети новых больных, то по Европейскому региону (к которому ВОЗ относит и Россию) — у четверти. 

В 2023 году Россия входила в пятерку стран, на которые приходится более половины всех случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (на первом месте — Индия, 27% от общего числа случаев в мире, по 7% у России, Индонезии, Китая и Филиппин). 

Устойчивость к лекарствам чаще всего возникает из-за того, что пациенты бросают лечение или не соблюдают схему, объясняет Ольга Винокурова. Часть бактерий при этом выживает и адаптируется к лекарствам — в результате лечение перестает работать.

Многие не доводят лечение до конца из-за того, как оно организовано. «По закону  человек может выбирать форму лечения — амбулаторно или стационар. Но в России это очень трудно организовано — в сознании медработников всех уровней больной должен быть изолирован. Поэтому препараты на амбулаторное лечение могут не закупаться, видеоконтроль и выездные бригады для организации лечения на дому в большинстве регионов не налажены. В результате в основном все пациенты находятся в стационаре от двух до восьми месяцев, а некоторые и больше. Люди бросают лечение, потому что нужно выходить на работу. Случаются перебои с препаратами. Бывает, что врач на время отменяет пациенту лечение из-за побочных эффектов, а когда пациент приходит в норму, снова назначает ту же самую схему, не корректируя назначения. Побочки возвращаются, и пациент лечение прерывает», — отмечает Ольга Винокурова.

У людей с ВИЧ высокий риск заболеть туберкулезом, а лечение менее эффективно

Эксперты отмечают, что резистентность к лекарствам — одна из причин, почему дальше снижать заболеваемость туберкулезом будет сложно. Другой серьезный барьер — заболеваемость среди людей с ВИЧ-инфекцией. 

Люди с ВИЧ чаще заражаются туберкулезом: вероятность развития этого заболевания у них в 16 раз превышает аналогичный показатель среди людей без ВИЧ — иммунной системе, ослабленной вирусом, сложнее противостоять микобактериям. Также ВИЧ-инфекция увеличивает риск превращения латентного туберкулеза в активный.

По словам Ольги Винокуровой, туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции труднее диагностировать. Болезнь протекает атипично, нередко под маской каких-то острых заболеваний: человек может приехать в больницу с симптомами пневмонии или менингита. Зачастую это дезориентирует врачей.

ВИЧ в России распространяется быстро (быстрее остальных стран в Европейском регионе): к концу 2023 года в стране жили 1,2 млн человек с ВИЧ, каждый год выявляют около 70 тысяч новых случаев. При этом заболеваемость туберкулезом людей с ВИЧ начала снижаться только в последние годы, и пока медленными темпами. Если среди общего населения она снизилась в 1,7 раза с 2016 по 2021 год, то среди людей с ВИЧ — в 1,3 раза.  

Поэтому люди, живущие с ВИЧ, составляют все большую долю от больных туберкулезом. Если в 2010 году, по оценкам ВОЗ, среди всех больных туберкулезом было 8% ВИЧ-положительных, то в 2023 — 25%. С 2010-го по 2021 год доля выросла в Уральском — с 12% до 40%, с 7% до 33,5% — в Сибирском и Приволжском федеральных округах. Самые низкие показатели — в Северо-Кавказском и Дальневосточных округах (8–9% в 2021 году). 

Развитие эпидемии ВИЧ, особенно рост числа пациентов на поздних стадиях, будет мешать снижению заболеваемости туберкулезом, а в ряде регионов это может привести к росту смертности от туберкулеза, считают исследователи из Минздрава. По их мнению, чтобы и дальше снижать заболеваемость, нужно сосредоточиться на профилактике и эффективной противотуберкулезной помощи людям с ВИЧ.

В теории людям с ВИЧ-инфекцией нужно делать флюорографию два раза в год и  начинать профилактически принимать противотуберкулезные препараты при первом визите в СПИД-центр. Однако на практике эти меры работают не всегда, говорит Ольга Винокурова. Людям могут не предлагать профилактическое противотуберкулезное лечение или скрининг, или они могут отказываться от этих мер. 

«С самого начала эпидемии ВИЧ-инфекции мы видели, что туберкулез и ВИЧ связаны друг с другом: страны с высоким темпом распространения ВИЧ-инфекции через несколько лет увеличивают заболеваемость туберкулезом. Чтобы повлиять на число случаев туберкулеза, связанного с ВИЧ-инфекцией, мы используем две стратегии: лечение ВИЧ — антиретровирусная терапия подавляет вирус и позволяет иммунитету восстановиться, и прием противотуберкулезных препаратов для профилактики активного туберкулеза», — говорит Екатерина Степанова, инфекционист Университетской клиники «H-Clinic». 

 

Авторы: Александра Васильева, Лаура Айрапетова

Инфографика: Татьяна Цвирова, Кристина Гоникер

 

Материал был полезен?

«Если быть точным» — это данные с человеческим лицом.
Поддержите нас, чтобы мы могли и дальше помогать решать социальные проблемы.
Мы всегда рады вашим письмам
Присылайте ваши вопросы, отклики и предложения в телеграм-бот @tochno_bot
Наши соцсети