Где лучше рожать: рейтинг качества родовспоможения в регионах России
Дисклеймер: Это не прямое руководство по выбору региона для родов: рейтинг показывает, насколько неравны в разных частях страны условия для женщин, решившихся родить в государственном звене.
- Лучшее государственное родовспоможение — в богатых нефтяных регионах (ХМАО, ЯНАО) и крупных медицинских центрах с федеральными НИИ (Ивановская область, Москва, Петербург).
- У регионов-аутсайдеров сочетаются две проблемы: дефицит врачей и высокая материнская смертность. Особенно это заметно в Ульяновской области, Бурятии, Курганской и Псковской областях; в некоторых из них на 10 тысяч женщин приходится примерно вдвое меньше акушеров-гинекологов, чем в среднем по выборке.
- Некоторые регионы добились хороших показателей за счет концентрации родов в крупных перинатальных центрах и правильной маршрутизации. Якутия и Московская область улучшили показатели после развития сети перинатальных центров, а Воронежская область показывает хорошие результаты из-за хорошей маршрутизации.
- Наличие федерального медицинского центра может заметно менять позицию региона. Он повышает обеспеченность специалистами, но одновременно принимает сложных пациенток из других субъектов, что способно ухудшать показатели смертности. Такая ситуация наблюдается в Ивановской области, Москве и Петербурге.
- Высокая позиция региона в рейтинге не означает одинаковой доступности помощи для всех его жительниц. Рейтинг в значительной степени характеризует региональные центры: в удаленных районах расстояние до перинатального центра может составлять сотни километров, а обеспеченность медицинской инфраструктурой заметно уступать столицам субъектов.
Лучшее родовспоможение — в богатых ресурсных регионах
Самые высокие показатели качества государственного родовспоможения — в богатых северных ресурсных регионах: Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах. Они заняли первое и второе место в нашем рейтинге. Обеспеченность акушерами, неонатологами и педиатрами здесь сильно выше медианы по стране, а материнская смертность ниже общероссийского уровня.
Высокая обеспеченность врачами в этих регионах может отчасти объясняться небольшим населением северных регионов, предполагает социолог медицины Анастасия Новкунская. Для работы роддомов и перинатальных центров нужен определенный штат специалистов независимо от того, сколько женщин живет в регионе. Поэтому при небольшом населении даже обычная укомплектованность роддомов может давать высокий показатель врачей на 10 тысяч женщин.
Кроме того, у северных регионов есть ресурсы, чтобы привлекать и удерживать медиков. В Ямало-Ненецком автономном округе, например, зарплата врача самая высокая в стране — 241 тысяча рублей, а в ХМАО врачи получают 165 тысяч рублей.
Богатые регионы могут позволить себе и дорогостоящую медицинскую инфраструктуру. В Сургуте, столице ХМАО, не так давно построили один из крупнейших в России перинатальных центров, его строительство обошлось в 18 млрд рублей.
Высокая позиция региона может быть косвенно связана с проектом «Управление здоровьем» — в его рамках в области создали 22 центра семейной медицины и переподготовили почти 600 врачей.
Лидерство северных регионов может быть связано и с особенностями расселения, отмечает Анастасия Новкунская. В ХМАО более 90% населения живет в городах, а в ЯНАО — около 85%. Поэтому значительная часть рожениц уже находится в городских центрах, где сосредоточены роддома и перинатальные центры, и их не нужно транспортировать из удаленных сельских поселений.
У нашего рейтинга есть четыре основных ограничения:
- Он оценивает качество государственного родовспоможения на уровне региональных центров, а не региона в целом. Дело в том, что акушерская помощь в России централизована: большинство врачей, коек и перинатальных центров сосредоточены в столице субъекта, а данные по муниципалитетам не публикуются с 2013 года. Поэтому оценить ситуацию в удаленных от регионального центра районах сложно.
- Рейтинг также не охватывает все аспекты качества родовспоможения: из-за отсутствия релевантных опросных данных по регионам мы не можем оценить опыт самих женщин: например, отношение персонала и другие аспекты пациент-ориентированной помощи в родильных домах.
- Показатели мертворождаемости и младенческой смертности, которые мы используем в рейтинге, зависят от качества учета и потенциально уязвимы для манипуляций. Особенно это касается пограничных случаев на сроке около 22 недель и детей с экстремально низкой массой тела: в зависимости от регистрации случай может попасть в статистику выкидышей, мертворождений или смертей живорожденных детей. Совместное использование показателя мертворождаемости и младенческой смертности в рейтинге частично снижает риск искажений: если смерть живорожденного ребенка учитывают как мертворождение, один показатель снижается, а другой растет.
- Родильный туризм между регионами также может искажать картину. Особенно это важно для крупных медицинских центров, куда приезжают рожать из других субъектов.
В регионах-лидерах большинство родов проходит в крупных перинатальных центрах
В нескольких регионах из верхней части рейтинга младенческая смертность заметно ниже медианы по стране. В Якутии она составляет 2,3 случая на тысячу родившихся живыми, в Белгородской области — 2,6, в Московской и Воронежской областях — по 2,9 при медианных 3,8.
Один из факторов, который может влиять на эти показатели, — развитие перинатальных центров, где оказывают помощь женщинам и новорожденным с высоким риском осложнений. Исследование 24 российских регионов показало, что после открытия высокотехнологичных перинатальных центров младенческая смертность снизилась в среднем на 3,8% от исходного уровня, неонатальная — на 7%, а смертность в первые шесть дней жизни — на 7,3%.
Такие учреждения относят к III уровню — высшему из трех, на которые делятся акушерские стационары в зависимости от того, пациенток с каким риском они принимают. Важный нюанс: III уровень — не обязательно перинатальный центр. Его может иметь и обычный роддом, если у него есть нужное оснащение и кадры.
Акушерские стационары в России делятся на три уровня в зависимости от того, пациенток с каким риском они принимают. Действующие правила маршрутизации установлены приказом Минздрава №747н.
Первый уровень предназначен прежде всего для женщин с нормально протекающей беременностью без акушерских и серьезных соматических заболеваний и без высокого риска осложнений. Если что-то пошло не так, женщину везут в учреждение уровнем выше, иногда уже в критическом состоянии.
Второй уровень принимает женщин с рядом осложнений и факторов риска, которые не требуют наиболее специализированной помощи: например, с умеренной преэклампсией или гестационным диабетом, который контролируется диетой. Сюда же могут направлять женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, если планируется повторное кесарево.
Третий уровень предназначен для сложных беременностей и родов. Он делится на IIIА и IIIБ. IIIА — региональные учреждения, куда направляют женщин с высоким риском осложнений: например, при тяжелой преэклампсии и эклампсии, преждевременных родах или многоплодной беременности высокого риска. Такие учреждения становятся основным центром маршрутизации сложных случаев внутри региона. IIIБ — федеральные специализированные центры, куда могут направлять пациенток из разных регионов, если им требуется помощь, которую невозможно оказать на уровне IIIА — например, при сложных заболеваниях матери или ребенка.
Показательный пример — Якутия, которая заняла девятое место в рейтинге. За последние годы доля родов в учреждениях III уровня здесь выросла с 14% в 2012 году до 80% в 2024-м. Одновременно младенческая смертность снизилась с 9,9 до 2,3 случая на тысячу родившихся живыми, а неонатальная — с 6,3 до 0,7. Исследователи связывают снижение смертности с развитием системы родовспоможения в республике.
Похожий процесс происходил в Московской области. Раньше более 15 тысяч беременных ежегодно уезжали рожать в Москву, но после строительства и модернизации роддомов и перинатальных центров этот поток сократился до менее двух тысяч в год. Региональные власти связывают развитие собственной системы родовспоможения со снижением младенческой смертности.
Другой такой пример — Белгородская область, она заняла третье место в рейтинге. Мертворождаемость здесь в два раза ниже медианы, а 71% родов проходят в учреждениях III уровня — при медианных 55% по стране.
При этом сама по себе высокая доля родов в учреждениях III уровня еще не говорит о качестве помощи. Важнее, чтобы туда вовремя попадали женщины и дети с высоким риском осложнений, а беременные без таких рисков могли рожать в учреждениях более низкого уровня.
Это хорошо видно на примере Воронежской области. Только 37% всех родов здесь проходят в учреждениях III уровня — заметно меньше медианных 55%. При этом младенческая смертность составляет 2,9 случая на тысячу родившихся живыми, а область занимает шестое место в рейтинге. В 2023 году в воронежском перинатальном центре произошло 79% преждевременных родов, а практически все дети с экстремально низкой массой тела рождаются именно там. То есть на III уровне концентрируются не большинство родов вообще, а прежде всего те случаи, которым действительно требуется специализированная помощь — то есть в регионе хорошо выстроена маршрутизация рожениц.
Хуже всего ситуация в Ульяновской области и Бурятии
Ульяновская область заняла самую низкую позицию в рейтинге. Помимо материнской смертности, в регионе высокие мертворождаемость и младенческая смертность. Причем младенческая смертность здесь может быть даже занижена. В 2025 году смертность детей в первую неделю жизни в Ульяновской области была в 26 раз ниже мертворождаемости, тогда как в среднем по России — только в три раза. Такой большой разрыв может указывать на то, что часть детей, умерших вскоре после рождения, учитывают как мертворожденных.
Одной из проблем в регионе также может быть несвоевременная маршрутизация беременных. Исследование экстренной акушерской помощи выявило проблемы с маршрутизацией рожениц в этом регионе: критические осложнения часто возникали в роддомах, не рассчитанных на тяжелые случаи, хотя женщин с высоким риском должны заранее направлять в наиболее оснащенные учреждения.
На втором месте с конца находится Бурятия. Республику тянут вниз низкая обеспеченность акушерами и высокая материнская смертность.
За Бурятией следует Курганская область. Здесь одна из самых низких в стране обеспеченностей акушерами-гинекологами: около двух врачей на 10 тысяч женщин при медиане четыре. Из-за нехватки кадров и закрытия роддомов часть женщин ездит рожать в соседнюю Свердловскую область.
У антилидеров рейтинга две основные проблемы — нехватка врачей и высокая материнская смертность. В некоторых регионах материнская смертность превышает 40 случаев на 100 тысяч родившихся живыми при медиане 18: в Ульяновской области — 46, в Астраханской — 45, в Псковской — 52.
Кадровый дефицит особенно заметен в Псковской области и Забайкальском крае. В Псковской области на 10 тысяч женщин приходится около двух акушеров-гинекологов, а к нехватке врачей добавляется изношенное оборудование: его износ в Псковском перинатальном центре превышает 90%, а в Великолукском роддоме достигает 100%.
В Забайкальском крае за пять лет число акушеров-гинекологов сократилось на 11% — на 25 специалистов. Особенно остро дефицит ощущается за пределами регионального центра: в 2023 году в двух районах края акушеров-гинекологов было вообще, еще в девяти работало по одному врачу.
Рейтинг оценивает качество и доступность акушерской помощи в столицах российских регионов по девяти показателям. Эти показатели учитывают качество родовспоможения и медицинскую помощь, оказанную ребенку в первые дни его жизни.
Четыре показателя — про исходы родов:
- материнская смертность на 100 тысяч родившихся живыми (среднее за пять лет — 2020–2024 годы);
- мертворождаемость на 10 тысяч родившихся живыми и мертвыми;
- младенческая смертность на тысячу родившихся живыми;
- % нормальных родов в стационаре.
Пять — про медицинскую помощь матери и ребенку:
- обеспеченность акушерами-гинекологами на 10 тысяч женщин фертильного возраста;
- обеспеченность неонатологами на 10 тысяч детей до года;
- обеспеченность педиатрами на 10 тысяч детей;
- количество акушерских коек (для беременных и рожениц, койки патологии беременности) на 10 тысяч родов;
- средний охват вакцинацией детей, привитых до 12 месяцев против дифтерии, коклюша, полиомиелита и гепатита B.
Показатели исходов получили больший вес, чем ресурсные, потому что можно иметь много врачей и плохие результаты.
При выборе показателей мы советовались с социологом медицины и исследовательницей Европейского университета в Санкт-Петербурге Анастасией Новкунской. Веса к ним проставила демограф Ольга Исупова.
Данные о смертности мы взяли у Росстата. Данные об обеспеченности врачами, койками и исходах родов — из сборника ЦНИИОиИЗ «Основные показатели здоровья матери и ребенка» за 2025 год (данные за 2024–2025 годы). Данные по вакцинации — из формы Минздрава.
Показатели, основанные на редких событиях, особенно материнская смертность, в малонаселенных регионах дали нестабильные оценки: один случай смерти или его отсутствие сильно меняли итоговый балл без связи с реальным качеством помощи. Чтобы это исправить, мы применили два метода:
- Усредняли материнскую смертность за пять лет (2020–2024).
- Для некоторых показателей применяли байесовское сглаживание к среднему по стране с весами пропорциональными числу родов или числу детей в регионе. Это позволило убрать шумы: до сглаживания в топе оказывались регионы с единичными родами, где просто не было ни одного смертельного случая — например, Чукотка.
Республики Северного Кавказа — Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия, Чечня — и Адыгея — исключены из рейтинга. В этих регионах показатели материнской и младенческой смертности аномально низкие — и это не всегда объясняется малым объемом выборки. Дело может быть в искажении статистического учета. Включение этих регионов в наш рейтинг создало бы ложное впечатление о высоком качестве помощи.
Федеральные медицинские центры могут менять статистику целого региона
Еще один фактор, который влияет на место в рейтинге, — наличие крупного федерального медицинского центра.
Например, Ивановская область — восьмая, и это выглядит неожиданно для небогатого региона с населением чуть больше миллиона человек. Все из-за высокой обеспеченности неонатологами и педиатрами и акушерскими койками. Дело в том, что в регионе работает федеральный НИИ материнства и детства имени Городкова, принимающий пациенток из 16 регионов. В 2023 году каждая четвертая роженица в НИИ была из другого субъекта, прежде всего из Костромской и Владимирской областей. Обеспеченность кадрами здесь может быть выше за счет НИИ.
При этом наличие федеральных центров может действовать и в обратную сторону: крупные города принимают самые сложные случаи, что влияет на показатели смертности.
Москва предсказуемо вошла в топ-10, но оказалась не на первом, а на седьмом месте. Дело в том, что в столицу стекаются тяжелые случаи со всего Центрального федерального округа: такие беременности принимают федеральные центры вроде НМИЦ акушерства имени Кулакова. Главный акушер Москвы говорил, что в 2024 году только 55% родов приходились на москвичек, еще 29% — на жительниц Подмосковья и других регионов. Это могло повлиять на показатели смертности и понизить регион в рейтинге.
Похожая ситуация с Санкт-Петербургом: он занял 11-ое место из-за высокого показателя мертворождаемости. Как и Москва, Петербург — крупный центр специализированной акушерской и неонатальной помощи: здесь работают федеральные учреждения, в том числе НМИЦ имени Алмазова и НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Отта, куда направляют пациенток со сложными беременностями из других регионов. Это может завышать статистику мертворождений.
Кроме того, высокая мертворождаемость в Петербурге может объясняться более полным учетом таких случаев. Например, в 2014 году на Петербург пришлось 20 из 24 учтенных в России мертворождений на сроке от 22 недель с массой плода менее 500 граммов. Если один регион сообщает 20 случаев, а вся остальная страна — только 4, при том что Петербург дает лишь небольшую часть всех родов в России, это выглядит как признак неодинакового учета пограничных случаев.
Исследования показывают, что в разных регионах мертворождения могут учитывать по-разному — особенно когда речь идет о родах на очень ранних сроках и детях с экстремально низкой массой тела. Поэтому высокий показатель в этом случае может отражать не только качество медицинской помощи, но и особенности учета.
Исследователи неоднократно находили региональные различия в том, как разграничивают и учитывают живорождения, мертворождения и потери беременности на границе жизнеспособности.
Например, в исследовании Байбариной и Сорокиной соотношение мертво- и живорожденных детей массой 500–999 г по регионам РФ различалось между соседними субъектами в разы. В 2013 году данные о таких случаях прислали только восемь регионов, но уже в 2015-м — 31 регион, и было зарегистрировано 344 мертворожденных этой категории. Авторы считают, что такие различия могут объясняться нарушением критериев живо- и мертворождения.
Не самые лучшие показатели по смертельным исходам в Петербурге компенсирует высокая концентрация врачей: акушеров-гинекологов, педиатров и неонатологов, а охват детей вакцинацией против дифтерии, коклюша, полиомиелита и гепатита B для детей до 12 месяцев — 99%, один из самых высоких в стране.
В крупных регионах доступ к родовспоможению зависит от расстояния до регионального центра
Бурятия, вторая с конца в рейтинге, — пример того, как к кадровому дефициту добавляется расстояние. По данным региональной программы «Охрана материнства и детства», хотя 91–92% всех родов приходится на два перинатальных центра в Улан-Удэ, расстояние от наиболее удаленных населенных пунктов до столицы республики может достигать 785 километров.
Проблема территориальной доступности акушерской помощи касается не только Бурятии. С такой проблемой могут сталкиваться роженицы и других крупных регионов с малонаселенными и удаленными от регионального центра районами. Для них рейтинг, оценивающий ситуацию в региональных центрах, может не иметь отношения к реальному опыту родов.
Например, Камчатка занимает в рейтинге 20-е место — неплохой результат. Но это показатель Петропавловска-Камчатского, а не всего края. В Пенжинском районе, одном из самых труднодоступных в России, куда можно добраться только по воздуху, младенческая смертность достигала 47,6 на тысячу рождений. Это уровень беднейших стран мира и в тринадцать раз выше медианы по регионам. Рожениц эвакуируют за сотни километров в Петропавловск или в соседние регионы, а на местах есть отделения только для экстренных случаев.
Разрыв между региональными центрами и периферией в доступности медицинской помощи сформировался давно. Если в 1991 году региональные столицы и остальные города практически не различались по плотности больничных коек, то к 2013 году столицы субъектов были обеспечены ими в среднем в полтора раза лучше.
К чему может приводить такая ситуация, показывают интервью, которые проводили исследователи Анастасия Новкунская и Сергей Мохов. Один из акушеров-гинекологов рассказал о пациентке с отслойкой плаценты, попавшей в районную больницу без операционной и анестезиолога. Оказать необходимую помощь на месте было невозможно, а во время перевозки другую в больницу примерно за 50 километров плод погиб. Только подготовка санитарной авиации к вылету в удаленный район может занимать не менее двух часов.